A posição fetal normal é a apresentação cefálica, em que a cabeça do bebé está posicionada para baixo. Quando o feto está posicionado com as nádegas para baixo, isso é denominado apresentação pélvica. A apresentação pélvica é uma posição fetal anormal relativamente comum, ocorrendo em aproximadamente 4% dos casos.Com base na posição dos membros inferiores do feto, a apresentação pélvica pode ser classificada em três tipos:
① Apresentação pélvica simples: os quadris do feto estão flexionados, os joelhos estendidos, com as nádegas formando a parte mais baixa do corpo apresentado;② Apresentação pélvica completa: ambas as articulações do quadril e joelho estão flexionadas, assemelhando-se a uma posição sentada com as pernas cruzadas, com as nádegas e ambos os pés apresentando-se primeiro; ③ Apresentação pélvica incompleta: o feto apresenta um pé ou ambos os pés, um joelho ou ambos os joelhos, ou um pé e um joelho.Entre estas três apresentações, a apresentação pélvica completa é a mais favorável para o parto vaginal, seguida pela apresentação pélvica simples. A apresentação pélvica incompleta não é adequada para o parto vaginal, sendo a cesariana o método preferido.
Que efeitos adversos a apresentação pélvica pode ter na mãe e na criança?
Devido à forma irregular da parte apresentada — particularmente na apresentação pélvica incompleta —, ela não consegue encaixar-se tão bem no segmento uterino inferior e no orifício cervical como a cabeça apresentada. Isto muitas vezes deixa uma lacuna, aumentando a suscetibilidade à ruptura prematura das membranas. Durante o trabalho de parto, as contrações uterinas podem ser inadequadas, prolongando o processo de parto e aumentando o risco de hemorragia pós-parto.A ruptura prematura das membranas na apresentação pélvica também acarreta um risco significativamente maior de prolapso do cordão umbilical, ocorrendo aproximadamente dez vezes mais frequentemente do que nas apresentações cefálicas.A ruptura prematura das membranas também pode precipitar o trabalho de parto prematuro, aumentando a mortalidade neonatal. Durante o parto pélvico, a apresentação final da cabeça fetal frequentemente encontra dificuldades no parto, podendo causar asfixia neonatal, lesão do plexo braquial, hemorragia intracraniana ou mesmo natimorto devido ao parto prolongado da cabeça. Entre as partes fetais, a cabeça é a maior, os ombros são menores que a cabeça e as nádegas são as menores.Durante o parto cefálico, uma vez que a parte maior — a cabeça fetal — é expulsa, os ombros e as nádegas menores seguem suavemente sem dificuldade. No parto pélvico, no entanto, a parte menor — as nádegas — é expulsa primeiro, seguida pela parte maior — a cabeça. Consequentemente, após a expulsão das nádegas e dos ombros, a cabeça frequentemente fica obstruída.Uma vez que o corpo é expulso, mas a cabeça permanece obstruída no canal de parto, o cordão umbilical — a linha de vida do feto que liga a placenta ao umbigo — fica comprimido entre a cabeça e a parede vaginal. Se a cabeça não for expulsa dentro de 5 a 6 minutos após a saída do corpo, a obstrução prolongada do fluxo sanguíneo umbilical pode causar hipoxia fetal grave e morte devido à privação prolongada de oxigénio.Durante a extração da cabeça fetal, a compressão ou tração pode causar lesão no nervo do plexo braquial. Alternativamente, a moldagem excessiva da cabeça durante o parto pode resultar em consequências graves, como hemorragia intracraniana devido à sobreposição ou deslocamento excessivo dos ossos cranianos.Isso significa que todas as apresentações pélvicas devem ser entregues por cesariana?
A abordagem para o parto pélvico defende uma estratégia «seletiva»: o modo de parto deve ser determinado por uma avaliação abrangente do tamanho fetal, dimensões pélvicas, tipo de apresentação pélvica e presença de quaisquer complicações ou comorbidades da gravidez.A cesariana deve ser realizada em mulheres com pelve estreita, peso fetal superior a 3500 g, apresentação pélvica incompleta, idade materna avançada com histórico de nuliparidade ou histórico de parto difícil. Aquelas que não atendem a esses critérios podem optar pelo parto vaginal. As mulheres submetidas ao parto vaginal devem evitar ficar em pé ou andar e descansar em posição lateral deitada para evitar o prolapso do cordão umbilical.Caso ocorra ruptura da membrana, chame imediatamente a equipa médica para monitorizar a frequência cardíaca fetal, a fim de permitir a deteção e o tratamento imediatos do prolapso do cordão umbilical. Se ocorrer prolapso do cordão umbilical enquanto o colo do útero permanecer dilatado e a frequência cardíaca fetal permanecer satisfatória, é necessária uma cesariana de emergência para interromper a gravidez e resgatar o feto. O aspecto mais crucial da prevenção e do tratamento da apresentação pélvica é a realização de exames pré-natais regulares.A apresentação pélvica é relativamente comum na 30ª semana de gestação. Nesta fase, o volume de líquido amniótico é substancial, o feto ainda é relativamente pequeno e a cavidade uterina oferece amplo espaço. Consequentemente, muitas apresentações pélvicas convertem-se espontaneamente para uma posição cefálica.Após 30 semanas de gestação, o feto cresce mais rapidamente e torna-se relativamente maior, enquanto o volume de líquido amniótico no útero permanece praticamente inalterado. Isso resulta num espaço relativamente menor dentro da cavidade uterina, tornando cada vez mais improvável o reposicionamento espontâneo do feto. Deve ser realizada uma intervenção oportuna para incentivar a conversão da apresentação pélvica para a cefálica.
Os seguintes métodos estão normalmente disponíveis:
1. Posição joelho-peito.A grávida deve esvaziar a bexiga, afrouxar o cinto e ajoelhar-se na cama. As coxas devem ficar na vertical, formando um ângulo reto com a superfície da cama, com o corpo inclinado para a cama. Esta posição deve ser mantida duas vezes por dia durante aproximadamente 15 minutos em cada sessão, por um período contínuo de uma semana. A posição joelho-peito facilita a retirada das nádegas do feto da cavidade pélvica. Ao alterar o centro de gravidade do feto, ajuda a direcionar a cabeça para baixo e as nádegas para cima, conseguindo assim a correção da posição fetal.
2. Irradiação a laser ou moxabustão no ponto de acupuntura Zhi Yin. Localizado na face lateral do dedo mínimo, aproximadamente 0,1 cun lateralmente ao canto da unha, este ponto é tratado com irradiação a laser ou aplicação de bastão de moxa. Realizar uma vez por dia durante 15 a 20 minutos, com 5 a 7 sessões constituindo um curso de tratamento. Afrouxar o cinto durante a terapia.Combinar isto com a posição joelho-peito aumenta a eficácia. ⒊ Versão externa. Caso os métodos acima mencionados não consigam corrigir a posição fetal, a versão externa pode ser realizada entre as 32 e 34 semanas de gestação. A idade gestacional avançada muitas vezes complica o procedimento devido ao tamanho do feto, podendo levar a dificuldades ou falhas.
Procedimento: A paciente deita-se em posição supina na marquesa de exame, com as calças removidas para expor o abdómen. Os joelhos são flexionados e ligeiramente abduzidos para relaxar a parede abdominal.O profissional posiciona-se à direita da paciente. Na parede abdominal, uma mão segura a cabeça do feto, enquanto a outra segura as nádegas do feto. A mão que segura a cabeça empurra-a suavemente ao longo do abdómen fetal, mantendo a flexão cefálica, em direção à entrada pélvica. Simultaneamente, a outra mão levanta as nádegas para cima até que a posição cabeça para baixo seja alcançada.A manobra deve ser realizada suavemente; evite qualquer ação forçada para prevenir complicações, como descolamento prematuro da placenta. Caso seja encontrada resistência durante o procedimento, ele deve ser imediatamente interrompido; nunca persista com força excessiva.Os batimentos cardíacos fetais devem ser monitorados antes e depois do procedimento. Se ocorrerem batimentos cardíacos anormais ou movimentos fetais frequentes e vigorosos após a manobra, isso pode indicar complicações, como o emaranhamento do cordão umbilical durante a rotação. O feto deve então ser reposicionado em apresentação pélvica para aliviar a constrição. Após esse reposicionamento, a observação deve continuar por pelo menos meia hora até que os batimentos cardíacos normais sejam retomados e os movimentos frequentes cessem antes que o monitoramento possa ser concluído.