La position normale du fœtus est la présentation céphalique, où la tête du bébé est positionnée vers le bas. Lorsque le fœtus est positionné les fesses vers le bas, on parle de présentation par le siège. La présentation par le siège est une position fœtale anormale relativement courante, qui survient dans environ 4 % des cas.En fonction de la position des membres inférieurs du fœtus, la présentation par le siège peut être classée en trois types :
① Présentation par le siège simple : les hanches du fœtus sont fléchies, les genoux tendus, les fesses formant la partie la plus basse du corps présenté ;② Présentation par le siège complète : les articulations des hanches et des genoux sont fléchies, ressemblant à une position assise les jambes croisées, les fesses et les deux pieds se présentant en premier ; ③ Présentation par le siège incomplète : la présentation se fait par un pied ou les deux pieds, un genou ou les deux genoux, ou un pied et un genou.Parmi ces trois présentations, la présentation par le siège complet est la plus favorable à l'accouchement par voie basse, suivie de la présentation par le siège simple. La présentation par le siège incomplet n'est pas adaptée à l'accouchement par voie basse, la césarienne étant la méthode privilégiée.
Quels effets indésirables la présentation par le siège peut-elle avoir sur la mère et l'enfant ?
En raison de la forme irrégulière de la partie présentée, en particulier dans le cas d'une présentation par le siège incomplète, celle-ci ne peut pas s'adapter aussi bien au segment utérin inférieur et à l'orifice cervical qu'une présentation par la tête. Cela laisse souvent un espace, ce qui augmente le risque de rupture prématurée des membranes. Pendant le travail, les contractions utérines peuvent être insuffisantes, ce qui prolonge le processus d'accouchement et augmente le risque d'hémorragie post-partum.La rupture prématurée des membranes dans le cas d'une présentation par le siège comporte également un risque nettement plus élevé de prolapsus du cordon ombilical, qui survient environ dix fois plus fréquemment que dans le cas d'une présentation par le sommet.La rupture prématurée des membranes peut également précipiter un accouchement prématuré, augmentant ainsi la mortalité néonatale. Lors d'un accouchement par le siège, la présentation finale de la tête fœtale rencontre fréquemment des difficultés, pouvant entraîner une asphyxie néonatale, une lésion du plexus brachial, une hémorragie intracrânienne, voire une mort fœtale due à un accouchement prolongé. Parmi les parties du fœtus, la tête est la plus grande, les épaules sont plus petites que la tête et les fesses sont les plus petites.Lors d'un accouchement par voie basse, une fois que la partie la plus grande, à savoir la tête du fœtus, est sortie, les épaules et les fesses, plus petites, suivent sans difficulté. Lors d'un accouchement par le siège, cependant, la partie la plus petite, à savoir les fesses, sort en premier, suivie de la partie la plus grande, à savoir la tête. Par conséquent, une fois les fesses et les épaules sorties, la tête est souvent bloquée.Une fois que le corps est sorti mais que la tête reste bloquée dans le canal génital, le cordon ombilical, qui relie le placenta au nombril et assure la survie du fœtus, est comprimé entre la tête et la paroi vaginale. Si la tête n'est pas sortie dans les 5 à 6 minutes suivant l'émergence du corps, l'obstruction prolongée du flux sanguin ombilical peut entraîner une hypoxie fœtale grave et la mort due à une privation prolongée d'oxygène.Lors de l'extraction de la tête du fœtus, la compression ou la traction peut causer une lésion du plexus brachial. Par ailleurs, un moulage excessif de la tête pendant l'accouchement peut avoir des conséquences graves, telles qu'une hémorragie intracrânienne due à un chevauchement ou un déplacement excessif des os du crâne.Cela signifie-t-il que toutes les présentations par le siège doivent être accouchées par césarienne ?
L'approche de l'accouchement par le siège préconise une stratégie « sélective », dans laquelle le mode d'accouchement est déterminé par une évaluation complète de la taille du fœtus, des dimensions du bassin, du type de présentation par le siège et de la présence de complications ou de comorbidités liées à la grossesse.Une césarienne doit être pratiquée chez les femmes ayant un bassin étroit, un poids fœtal supérieur à 3 500 g, une présentation par le siège incomplète, un âge maternel avancé avec des antécédents de nulliparité ou des antécédents d'accouchement difficile. Celles qui ne répondent pas à ces critères peuvent opter pour un accouchement par voie basse. Les femmes qui accouchent par voie basse doivent éviter de se tenir debout ou de marcher et se reposer en position couchée sur le côté afin de prévenir le prolapsus du cordon ombilical.En cas de rupture de la membrane, appeler immédiatement le personnel médical afin qu'il surveille le rythme cardiaque fœtal afin de détecter et de traiter rapidement tout prolapsus du cordon ombilical. Si un prolapsus du cordon ombilical survient alors que la dilatation du col de l'utérus est incomplète et que le rythme cardiaque fœtal reste satisfaisant, une césarienne d'urgence est nécessaire pour accoucher. La mesure la plus importante pour prévenir et traiter la présentation par le siège est d'effectuer des examens prénataux réguliers.La présentation par le siège est relativement fréquente à 30 semaines de gestation. À ce stade, le volume de liquide amniotique est important, le fœtus est encore relativement petit et la cavité utérine offre un espace suffisant. Par conséquent, de nombreuses présentations par le siège se transforment spontanément en présentation céphalique.Après 30 semaines de grossesse, le fœtus grandit plus rapidement et devient relativement plus gros, tandis que le volume de liquide amniotique dans l'utérus reste largement inchangé. Il en résulte un espace relativement plus petit dans la cavité utérine, ce qui rend le repositionnement spontané du fœtus de plus en plus improbable. Une intervention rapide doit être entreprise pour favoriser le passage de la présentation par le siège à la présentation céphalique.
Les méthodes suivantes sont couramment utilisées :
1. Position genoux-poitrine.La femme enceinte doit vider sa vessie, desserrer sa ceinture et s'agenouiller sur le lit. Ses cuisses doivent être verticales, formant un angle droit avec la surface du lit, son corps penché vers le lit. Cette position doit être maintenue deux fois par jour pendant environ 15 minutes à chaque séance, pendant une période continue d'une semaine. La position genoux-poitrine facilite le retrait des fesses du fœtus de la cavité pelvienne. En modifiant le centre de gravité du fœtus, elle aide à diriger la tête vers le bas et les fesses vers le haut, permettant ainsi de corriger la position du fœtus.
2. Irradiation laser ou moxibustion au point d'acupuncture Zhi Yin. Situé sur la face latérale du petit orteil, à environ 0,1 cun latéralement au coin de l'ongle, ce point est traité par irradiation laser ou application de bâtonnets de moxa. Effectuer une fois par jour pendant 15 à 20 minutes, avec 5 à 7 séances constituant un cycle de traitement. Desserrer la ceinture pendant la thérapie.En combinant cela avec la position genoux-poitrine, l'efficacité est renforcée.
⒊ Version externe. Si les méthodes susmentionnées ne permettent pas de corriger la position du fœtus, une version externe peut être effectuée entre la 32e et la 34e semaine de grossesse. Un âge gestationnel avancé complique souvent la procédure en raison de la taille du fœtus, ce qui peut entraîner des difficultés ou un échec.
Procédure : la patiente est allongée sur le dos sur la table d'examen, le pantalon retiré pour exposer l'abdomen. Les genoux sont fléchis et légèrement écartés pour détendre la paroi abdominale.Le praticien se place à droite de la patiente. Sur la paroi abdominale, une main saisit la tête du fœtus tandis que l'autre saisit les fesses du fœtus. La main qui tient la tête la pousse doucement le long de l'abdomen du fœtus, en maintenant la flexion céphalique, vers l'entrée du bassin. Simultanément, l'autre main soulève les fesses vers le haut jusqu'à obtenir une présentation céphalique.La manœuvre doit être effectuée avec douceur ; évitez toute action brutale afin de prévenir des complications telles qu'un décollement prématuré du placenta. En cas de résistance pendant la procédure, celle-ci doit être immédiatement interrompue ; ne persistez jamais en utilisant une force excessive.Les battements cardiaques du fœtus doivent être surveillés avant et après la procédure. Si des battements cardiaques anormaux ou des mouvements fréquents et vigoureux du fœtus surviennent après la manœuvre, cela peut indiquer des complications telles qu'un enchevêtrement du cordon ombilical pendant la rotation. Le fœtus doit alors être repositionné en présentation par le siège afin de soulager l'enchevêtrement. Après ce repositionnement, l'observation doit se poursuivre pendant au moins une demi-heure jusqu'à ce que les battements cardiaques redeviennent normaux et que les mouvements fréquents cessent avant de pouvoir conclure la surveillance.