Η φυσιολογική θέση του εμβρύου είναι η κεφαλική παρουσίαση, όπου το κεφάλι του μωρού είναι στραμμένο προς τα κάτω. Όταν το έμβρυο βρίσκεται με τους γλουτούς προς τα κάτω στη μήτρα, αυτό ονομάζεται ισχιακή παρουσίαση. Η ισχιακή παρουσίαση είναι μια σχετικά συχνή ανώμαλη θέση του εμβρύου, που εμφανίζεται σε περίπου 4% των περιπτώσεων.Με βάση τη θέση των κάτω άκρων του εμβρύου, η ισχιακή παρουσίαση μπορεί να ταξινομηθεί σε τρεις τύπους:
① Μονή ισχιακή παρουσίαση: Οι γοφοί του εμβρύου είναι λυγισμένοι, τα γόνατα τεντωμένα, με τους γλουτούς να αποτελούν το χαμηλότερο μέρος του σώματος που παρουσιάζεται.② Πλήρης ισχιακή παρουσίαση: Τόσο οι αρθρώσεις των ισχίων όσο και των γονάτων είναι λυγισμένες, μοιάζοντας με καθιστή θέση με σταυρωμένα πόδια, με τους γλουτούς και τα δύο πόδια να παρουσιάζονται πρώτα. ③ Ατελής ισχιακή παρουσίαση: Το έμβρυο παρουσιάζεται με το ένα πόδι ή και τα δύο πόδια, το ένα γόνατο ή και τα δύο γόνατα, ή το ένα πόδι και το ένα γόνατο.Μεταξύ αυτών των τριών παρουσιάσεων, η πλήρης παρουσίαση με ισχία είναι η πιο ευνοϊκή για τον κολπικό τοκετό, ακολουθούμενη από την απλή παρουσίαση με ισχία. Η ατελής παρουσίαση με ισχία δεν είναι κατάλληλη για κολπικό τοκετό, με την καισαρική τομή να είναι η προτιμώμενη μέθοδος.
Ποιες αρνητικές επιπτώσεις μπορεί να έχει η ισχιακή παρουσίαση στη μητέρα και το παιδί;
Λόγω του ακανόνιστου σχήματος του τμήματος που παρουσιάζεται —ιδιαίτερα στην ατελή ισχιακή παρουσίαση— δεν μπορεί να εφάπτεται τόσο καλά στο κάτω τμήμα της μήτρας και στον τράχηλο όσο η παρουσίαση με το κεφάλι. Αυτό συχνά αφήνει ένα κενό, αυξάνοντας την ευαισθησία σε πρόωρη ρήξη των μεμβρανών. Κατά τη διάρκεια του τοκετού, οι συσπάσεις της μήτρας μπορεί να είναι ανεπαρκείς, παρατείνοντας τη διαδικασία του τοκετού και αυξάνοντας τον κίνδυνο μεταγεννητικής αιμορραγίας.Η πρόωρη ρήξη των μεμβρανών στην ισχιακή παρουσίαση ενέχει επίσης σημαντικά υψηλότερο κίνδυνο πρόπτωσης του ομφάλιου λώρου, η οποία συμβαίνει περίπου δέκα φορές συχνότερα από ό,τι στις κεφαλιές παρουσιάσεις.Η πρόωρη ρήξη των μεμβρανών μπορεί επίσης να προκαλέσει πρόωρο τοκετό, αυξάνοντας τη νεογνική θνησιμότητα. Κατά τη διάρκεια του τοκετού με ισχιακή παρουσίαση, η τελική παρουσίαση της κεφαλής του εμβρύου συχνά αντιμετωπίζει δυσκολίες κατά τον τοκετό, προκαλώντας ενδεχομένως νεογνική ασφυξία, τραυματισμό του βραχιόνιου πλέγματος, ενδοκρανιακή αιμορραγία ή ακόμη και θνησιμότητα λόγω παρατεταμένου τοκετού της κεφαλής. Μεταξύ των μερών του εμβρύου, η κεφαλή είναι το μεγαλύτερο, οι ώμοι είναι μικρότεροι από την κεφαλή και οι γλουτοί είναι οι μικρότεροι.Κατά τη διάρκεια του κεφαλικού τοκετού, μόλις βγει το μεγαλύτερο μέρος — το κεφάλι του εμβρύου —, οι μικρότεροι ώμοι και γλουτοί ακολουθούν ομαλά χωρίς δυσκολία. Ωστόσο, στον τοκετό με ισχιακή προβολή, το μικρότερο μέρος — οι γλουτοί — βγαίνει πρώτο, ακολουθούμενο από το μεγαλύτερο μέρος — το κεφάλι. Κατά συνέπεια, μετά την έξοδο των γλουτών και των ώμων, το κεφάλι συχνά εμποδίζεται.Μόλις βγει το σώμα, αλλά το κεφάλι παραμείνει μπλοκαρισμένο στον γεννητικό σωλήνα, ο ομφάλιος λώρος — η γραμμή ζωής του εμβρύου που συνδέει τον πλακούντα με τον ομφαλό — συμπιέζεται μεταξύ του κεφαλιού και του τοιχώματος του κόλπου. Εάν το κεφάλι δεν βγει μέσα σε 5 έως 6 λεπτά μετά την έξοδο του σώματος, η παρατεταμένη απόφραξη της ροής του αίματος στον ομφάλιο λώρο μπορεί να προκαλέσει σοβαρή υποξία του εμβρύου και θάνατο λόγω παρατεταμένης έλλειψης οξυγόνου.Κατά την εξαγωγή του κεφαλιού του εμβρύου, η συμπίεση ή η έλξη μπορεί να προκαλέσει βλάβη στο νευρικό πλέγμα του βραχίονα. Εναλλακτικά, η υπερβολική διαμόρφωση του κεφαλιού κατά τον τοκετό μπορεί να έχει σοβαρές συνέπειες, όπως ενδοκρανιακή αιμορραγία λόγω υπερβολικής επικάλυψης ή μετατόπισης των κρανιακών οστών.Αυτό σημαίνει ότι όλες οι περιπτώσεις ισχιακής παρουσίασης πρέπει να γίνονται με καισαρική τομή;
Η προσέγγιση για τον τοκετό με ισχιακή παρουσίαση υποστηρίζει μια «επιλεκτική» στρατηγική, όπου ο τρόπος τοκετού καθορίζεται από μια ολοκληρωμένη αξιολόγηση του μεγέθους του εμβρύου, των διαστάσεων της λεκάνης, του τύπου της ισχιακής παρουσίασης και της ύπαρξης τυχόν επιπλοκών ή συννοσηροτήτων της εγκυμοσύνης.Η καισαρική τομή πρέπει να πραγματοποιείται σε γυναίκες με στενή λεκάνη, βάρος εμβρύου άνω των 3500 g, ατελή ισχιακή παρουσίαση, προχωρημένη ηλικία της μητέρας με ιστορικό μη τοκετού ή ιστορικό δύσκολου τοκετού. Όσες δεν πληρούν αυτά τα κριτήρια μπορούν να επιλέξουν τον κολπικό τοκετό. Οι γυναίκες που υποβάλλονται σε κολπικό τοκετό πρέπει να αποφεύγουν να στέκονται όρθιες ή να περπατούν και να ξεκουράζονται σε πλάγια ύπτια θέση για να αποφευχθεί η πρόπτωση του ομφάλιου λώρου.Σε περίπτωση ρήξης των μεμβρανών, καλέστε αμέσως το ιατρικό προσωπικό για να παρακολουθήσει τον καρδιακό ρυθμό του εμβρύου, ώστε να ανιχνευθεί και να αντιμετωπιστεί άμεσα τυχόν πρόπτωση του ομφάλιου λώρου. Εάν η πρόπτωση του λώρου συμβεί ενώ η διαστολή του τραχήλου της μήτρας είναι ατελής και ο καρδιακός ρυθμός του εμβρύου παραμένει ικανοποιητικός, απαιτείται επείγουσα καισαρική τομή για τον τοκετό και τη διάσωση του εμβρύου. Ο πιο κρίσιμος παράγοντας για την πρόληψη και τη διαχείριση της ισχιακής παρουσίασης είναι οι τακτικές προγεννητικές εξετάσεις.Η ισχιακή παρουσίαση είναι σχετικά συχνή στις 30 εβδομάδες κύησης. Σε αυτό το στάδιο, ο όγκος του αμνιακού υγρού είναι σημαντικός, το έμβρυο είναι ακόμα σχετικά μικρό και η κοιλότητα της μήτρας προσφέρει άφθονο χώρο. Κατά συνέπεια, πολλές ισχιακές παρουσίες μετατρέπονται αυθόρμητα σε κεφαλική θέση.Μετά την 30η εβδομάδα κύησης, το έμβρυο μεγαλώνει πιο γρήγορα και γίνεται σχετικά μεγαλύτερο, ενώ ο όγκος του αμνιακού υγρού στη μήτρα παραμένει σε μεγάλο βαθμό αμετάβλητος. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα έναν σχετικά μικρότερο χώρο εντός της κοιλότητας της μήτρας, καθιστώντας όλο και πιο απίθανη την αυθόρμητη επανατοποθέτηση του εμβρύου. Πρέπει να πραγματοποιείται έγκαιρη παρέμβαση για να ενθαρρυνθεί η μετατροπή της ισχιακής παρουσίασης σε κεφαλική.
Οι ακόλουθες μέθοδοι είναι συνήθως διαθέσιμες:
1. Θέση γόνατο-στήθος.Η έγκυος γυναίκα πρέπει να αδειάσει την ουροδόχο κύστη της, να χαλαρώσει τη ζώνη της και να γονατίσει στο κρεβάτι. Οι μηροί της πρέπει να είναι κάθετοι, σχηματίζοντας ορθή γωνία με την επιφάνεια του κρεβατιού, με το σώμα της να κλίνει προς το κρεβάτι. Αυτή η θέση πρέπει να διατηρείται δύο φορές την ημέρα για περίπου 15 λεπτά κάθε φορά, για μια συνεχή περίοδο μιας εβδομάδας. Η θέση γόνατο-στήθος διευκολύνει την απόσυρση των γλουτών του εμβρύου από την πυελική κοιλότητα. Αλλάζοντας το κέντρο βάρους του εμβρύου, βοηθά στη θέση του κεφαλιού προς τα κάτω και των γλουτών προς τα πάνω, διορθώνοντας έτσι την παρουσίαση του εμβρύου.
2. Ακτινοβολία με λέιζερ ή μοξοθεραπεία στο σημείο βελονισμού Zhi Yin. Βρίσκεται στην πλευρική πλευρά του μικρού δακτύλου του ποδιού, περίπου 0,1 cun πλευρικά από τη γωνία του νυχιού, και αντιμετωπίζεται με ακτινοβολία λέιζερ ή εφαρμογή μοξά. Εκτελείται μία φορά την ημέρα για 15-20 λεπτά, με 5-7 συνεδρίες να αποτελούν έναν κύκλο θεραπείας. Χαλαρώστε τη ζώνη της μέσης κατά τη διάρκεια της θεραπείας.Ο συνδυασμός αυτής της θεραπείας με τη θέση γόνατο-στήθος αυξάνει την αποτελεσματικότητά της. ⒊ Εξωτερική στροφή. Εάν οι προαναφερθείσες μέθοδοι δεν καταφέρουν να διορθώσουν τη θέση του εμβρύου, μπορεί να πραγματοποιηθεί εξωτερική στροφή μεταξύ της 32ης και της 34ης εβδομάδας κύησης. Η προχωρημένη ηλικία κύησης συχνά περιπλέκει τη διαδικασία λόγω του μεγέθους του εμβρύου, οδηγώντας ενδεχομένως σε δυσκολία ή αποτυχία.
Διαδικασία: Η ασθενής ξαπλώνει σε ύπτια θέση στο εξεταστικό κρεβάτι με το παντελόνι αφαιρεμένο για να εκτεθεί η κοιλιά. Τα γόνατα είναι λυγισμένα και ελαφρώς απομακρυσμένα για να χαλαρώσει το κοιλιακό τοίχωμα.Ο ιατρός τοποθετείται στα δεξιά της ασθενούς. Στο κοιλιακό τοίχωμα, το ένα χέρι πιάνει το κεφάλι του εμβρύου, ενώ το άλλο πιάνει τους γλουτούς του εμβρύου. Το χέρι που κρατά το κεφάλι το σπρώχνει απαλά κατά μήκος της κοιλιάς του εμβρύου, διατηρώντας την κεφαλική κάμψη, προς την είσοδο της λεκάνης. Ταυτόχρονα, το άλλο χέρι σηκώνει τους γλουτούς προς τα πάνω μέχρι να επιτευχθεί η θέση με το κεφάλι προς τα κάτω.Η τεχνική πρέπει να εκτελείται απαλά. Αποφύγετε οποιαδήποτε βίαιη ενέργεια για να προλάβετε επιπλοκές όπως πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα. Εάν συναντήσετε αντίσταση κατά τη διάρκεια της διαδικασίας, διακόψτε αμέσως. Μην επιμένετε ποτέ με υπερβολική δύναμη.Οι καρδιακοί τόνοι του εμβρύου πρέπει να παρακολουθούνται τόσο πριν όσο και μετά τη διαδικασία. Εάν μετά τη διαδικασία εμφανιστούν ανώμαλοι καρδιακοί τόνοι ή συχνές, έντονες κινήσεις του εμβρύου, αυτό μπορεί να υποδηλώνει επιπλοκές όπως εμπλοκή του ομφάλιου λώρου κατά τη διάρκεια της περιστροφής. Το έμβρυο πρέπει τότε να επανατοποθετηθεί σε ισχιακή παρουσίαση για να ανακουφιστεί από τον περιορισμό. Μετά από αυτή την επανατοποθέτηση, η παρακολούθηση πρέπει να συνεχιστεί για τουλάχιστον μισή ώρα έως ότου επανέλθουν οι φυσιολογικοί καρδιακοί τόνοι και σταματήσουν οι συχνές κινήσεις, προτού ολοκληρωθεί η παρακολούθηση.