Karaciğer kanseri nispeten yaygın bir karaciğer hastalığıdır. Başlangıcı hastaların sağlığını olumsuz etkiler ve ciddi vakalarda hayatı tehdit edebilir, hatta ölümcül sonuçlara yol açabilir. Sonuç olarak, etkili tedavi çok önemlidir ve uygun terapötik yaklaşımlar gerektirir. Peki, karaciğer kanseri için en uygun tanı yöntemi nedir?
Karaciğer Kanseri Tanısı için Temel Araştırmalar
1.B-mod ultrason
Kullanım kolaylığı ve düşük maliyeti ile karakterize edilen ultrason, çoğu karaciğer kitlesini tespit edebilir ve erken evre karaciğer kanserini teşhis etmek için en yaygın kullanılan yöntemdir. Ancak, daha küçük nodüllerde (çapı <1 cm) doğruluğu daha düşüktür, bu nedenle kesin tanı için CT veya MRI (manyetik rezonans görüntüleme) gibi diğer görüntüleme teknikleriyle birlikte kullanılması gerekir.
2. Alfa-fetoprotein (AFP)
AFP, şu anda hepatosellüler karsinomu teşhis etmek için en spesifik yöntemlerden biridir. Teşhis, tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi, prognozun tahmin edilmesi ve nüksün önlenmesinde kanıtlanmış bir role sahiptir ve genellikle ultrason ve BT taramalarına yardımcı olarak kullanılır.AFP düzeyleri 200 μg/L'yi aştığında, iki aydan fazla süreyle sürekli yüksek olduğunda ve hamilelik, aktif karaciğer hastalığı veya germ hücreli tümörler gibi diğer durumlar dışlandığında, görüntüleme bulguları ile birlikte karaciğer kanseri tanısı konulabilir.Ancak, hastaların %30-40'ında AFP düzeyleri negatif olduğu için AFP'nin tüm hepatosellüler karsinomları teşhis edemediği unutulmamalıdır. Bu durumlarda kesin tanı için ultrason veya BT taramaları gibi ek tetkikler ve gerekirse hepatik arteriyografi veya ultrason kılavuzluğunda iğne biyopsisi gerekir.
3. Ultrason muayenesi
Ultrason, hepatosellüler karsinomun erken teşhisinde kullanılan bir yöntemdir ve hepatik lezyonların saptanmasında yüksek bir orana sahiptir. Kullanımı kolay ve maliyeti nispeten düşük olmasıyla karakterizedir.
4. Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)
MRG, son yıllarda hızlı bir gelişme göstermiştir. Sürekli teknolojik gelişmelerle tarama süreleri giderek kısalmış ve çözünürlük artmıştır, bu da küçük karaciğer lezyonlarının nispeten doğru bir şekilde değerlendirilmesini sağlamıştır. MRG, artık karaciğer kanserinin erken teşhisinde çok önemli bir yöntemdir.
Karaciğer Kanseri Tedavi Yaklaşımları
1. Cerrahi Müdahale
Cerrahi rezeksiyon, karaciğer kanserinin birincil tedavisi olmaya devam etmektedir. Erken eksizyon, hayatta kalma oranlarını iyileştirmek için çok önemlidir; daha küçük tümörler, daha yüksek beş yıllık hayatta kalma oranları sağlar. Cerrahi endikasyonlar şunlardır:
① Tek bir lob veya karaciğerin yarısıyla sınırlı olduğu tahmin edilen lezyonlarla doğrulanmış tanı;
② Önemli sarılık, assit veya uzak metastazların olmaması;
③ Protrombin zamanı ≥%50 ile yeterli hepatik kompansasyon;
④ Yeterli kardiyak, hepatik ve renal tolerans. Karaciğer fonksiyonu normal olan hastalarda rezeksiyon hacmi karaciğerin %70'ini geçmemelidir; orta derecede sirozda rezeksiyon %50'yi geçmemeli veya sol hemihepatektomi ile sınırlı olmalıdır; şiddetli siroz lobektomiyi engeller.Cerrahi ve patolojik bulgular, hepatosellüler karsinomların %80'inden fazlasının sirozla birlikte görüldüğünü doğrulamaktadır. Lokal rezeksiyonun, standart lobektomiye benzer uzun vadeli sonuçlar verirken, postoperatif karaciğer fonksiyon bozukluğunu ve cerrahi mortaliteyi azalttığı yaygın olarak kabul edilmektedir. Radikal rezeksiyon sonrası nüks oranı sürekli yüksek olduğundan, nüksü tespit etmek için postoperatif AFP düzeylerinin düzenli olarak izlenmesi ve ultrason görüntüleme önerilir.
Radikal rezeksiyon sonrası yakın postoperatif takip, sıklıkla küçük hepatosellüler karsinomların "subklinik" nüksünü tespit eder ve bu durumda yeniden ameliyat tercih edilen yaklaşımdır. İkinci ameliyat sonrası beş yıllık sağkalım oranları hala %38,7'ye ulaşabilir. Karaciğer nakli, hepatosellüler karsinom için bir tedavi seçeneği olmaya devam etse de, yurtdışından gelen çok sayıda raporla birlikte, bu hastalığın tedavisinde uzun vadeli etkinliği henüz kesin olarak belirlenmemiştir. Postoperatif dönemde immünosüpresif ajanların uzun süreli kullanımı, sıklıkla nüks nedeniyle hasta mortalitesine yol açar.Gelişmekte olan ülkeler için, donör bulunabilirliği ve maliyet kısıtlamaları son yıllarda yaygın olarak benimsenmesini engellemiştir.
2. Palyatif Cerrahi Tedavi
Daha büyük tümörler, yaygın dağılım, büyük damarlara yakınlık veya sirozla ilişkili rezeksiyon kontrendikasyonları için endikedir. Teknikler arasında hepatik arter ligasyonu ve/veya kateter yönlendirmeli hepatik arter kemoterapisi, kriyoterapi, lazer ablasyonu, mikrodalga tedavisi,intraoperatif hepatik arter embolizasyonu veya tümör içine mutlak etil alkol enjeksiyonu. Bu yaklaşımlar tümörün küçülmesine ve serum AFP'nin azalmasına neden olarak aşamalı rezeksiyon için fırsatlar yaratabilir. 3. Multimodal Entegre Tedavi Bu, son yıllarda orta evre büyük hepatosellüler karsinom için aktif ve etkili bir tedavi yöntemidir ve bazen rezeke edilemeyen büyük tümörleri boyutlarını küçülterek rezeke edilebilir hale getirir.Tipik olarak hepatik arter ligasyonu ile transkateter hepatik arter kemoterapisinin ikili modalite kombinasyonuna dayanan, dış ışın radyoterapisi ile desteklenerek üçlü modalite rejimi oluşturan veya immünoterapi ile birleştirilerek dörtlü modalite yaklaşımı oluşturan çok sayıda yaklaşım mevcuttur. Üçlü modalite veya daha fazlası optimal sonuçlar verir. Multimodal entegre tedavinin ardından tümör küçülme oranları %31'e ulaşmıştır. Önemli tümör küçülmesi nedeniyle, hastaların %38,1'i daha sonra iki aşamalı rezeksiyon geçirmiştir.Şangay Tıp Üniversitesi Karaciğer Kanseri Enstitüsü ayrıca hiperfraksiyonlu radyoterapi ve hedefe yönelik tedavileri de araştırmıştır. Hiperfraksiyonlu harici ışın radyoterapisi ve hepatik arter kateterizasyonu kemoterapisinin birleştirilmiş yaklaşımı şunları içerir: 1. Hafta: Üç gün üst üste günde 20 mg sisplatin (CDDP) ile intraarteriyel kemoterapi. 2. Hafta: Üç gün üst üste günde iki kez (sabah ve öğleden sonra) 2,5 Gy (250 rad) ile hepatik tümör bölgesine lokalize harici ışın radyoterapisi.Bir döngü iki haftadan oluşmakta ve bu alternatif model 3-4 döngü boyunca iki haftada bir tekrarlanmaktadır. Hedefli tedavi, aylık veya iki aylık olarak uygulanan 131I etiketli anti-hepatosellüler karsinom ferritin antikorları, anti-hepatosellüler karsinom monoklonal antikorları veya 131I-lipiodol ile intrahepatik arteriyel kateterizasyonu içermektedir. Tedavi döngüleri arasında, intraarteriyel CDDP (20 mg) 3-5 gün boyunca her gün uygulanmıştır.Yukarıdaki rejime interferon, shiitake mantarı polisakkaritleri veya interlökin-2 gibi immünoterapi eklemek, daha üstün sonuçlar verir. 4. Transarteriyel Embolizasyon Kemoterapisi (TAE) 1980'lerde geliştirilen bu cerrahi olmayan tümör tedavisi, hepatosellüler karsinomda mükemmel etkinlik gösterir ve hatta tercih edilen cerrahi olmayan yaklaşım olarak önerilir.Tipik olarak, kemoterapötik ajanlarla karıştırılmış lipiodol veya 131I- veya 125I-lipiodol veya 90Y mikroküreler, distal tümör kan akışını embolize etmek için kullanılır. Ardından, jelatin süngerler, tümöre kan sağlayan proksimal hepatik arteri tıkamak için kullanılır, böylece kollateral dolaşım oluşumu önlenir ve iskemi yoluyla tümör nekrozu indüklenir.Yaygın kemoterapi ajanları arasında 80 mg CDDP, 100 mg 5-FU, 1000 mg mitomisin C (veya 40-60 mg doksorubisin [ADM]) takviyesi bulunur. Arter içi infüzyon, 10 mg mitomisin C (MMC) ile karıştırılmış ultrasonik emülsifiye lipiodol kullanılarak distal hepatik arter embolizasyonundan önce yapılır. Tekrarlanan hepatik arter kemoembolizasyon seansları üstün sonuçlar verir.Veriler, rezeke edilemeyen 345 büyük hepatosellüler karsinom vakası arasında, sadece hepatik arter infüzyon kemoterapisi ile bir yıllık sağkalım oranının sadece %11,1 olduğunu göstermektedir. Hepatik arter embolizasyonunun eklenmesi ile bir yıllık sağkalım %65,2'ye yükselmiş ve en uzun takip sağkalımı 52 aya ulaşmıştır. Otuz vakada tümör küçülmesi sağlanmış ve böylece cerrahi rezeksiyon için uygunluk kazanılmıştır.Bu yaklaşım, şiddetli hepatik dekompansasyonu olan hastalarda kontrendikedir ve kanser trombüsü nedeniyle ana portal ven tıkanıklığı olan hastalar için uygun değildir.
5. Tümör içine mutlak alkol enjeksiyonu
Ultrason kılavuzluğunda tümör içine perkütan transhepatik mutlak alkol enjeksiyonu, hepatosellüler karsinomu tedavi eder. Öncelikle çapı ≤3 cm, ≤3 nodül ve ilişkili siroz olan ameliyat edilemeyen tümörler için endikedir. Küçük tümörler için küratif potansiyel sunabilir, ancak >5 cm'lik tümörlerde etkinliği düşüktür.