Rak jeter je relativno pogosta jetrna bolezen. Njen pojav negativno vpliva na zdravje bolnikov, v hujših primerih pa lahko ogrozi življenje in vodi do smrtnega izida. Zato je učinkovito zdravljenje ključnega pomena, kar zahteva ustrezne terapevtske pristope. Kaj je torej optimalna diagnostična metoda za raka jeter?
Bistvene preiskave za diagnozo raka jeter
1.Ultrazvok v B-načinu
Ultrazvok, ki se odlikuje po enostavni uporabi in nizkih stroških, lahko odkrije večino jetrnih mas in je najpogosteje uporabljena metoda za diagnosticiranje raka jeter v zgodnji fazi. Vendar je njegova natančnost manjša pri manjših vozličkih (premer <1 cm), zato je za dokončno diagnozo potrebna kombinacija z drugimi slikovnimi tehnikami, kot sta CT ali MRI (magnetna resonanca).
2. Alfa-fetoprotein (AFP)
AFP je trenutno ena najbolj specifičnih metod za diagnosticiranje hepatoceličnega karcinoma. Ima potrjeno vlogo pri diagnozi, ocenjevanju učinkovitosti zdravljenja, ocenjevanju prognoze in preprečevanju ponovitve, pogosto pa služi kot dodatek k ultrazvoku in CT-skeniranju.Ko ravni AFP presegajo 200 μg/L, so vztrajno povišane več kot dva meseca in so izključene druge okoliščine, kot so nosečnost, aktivna bolezen jeter ali tumorji zarodnih celic, se lahko v povezavi z ugotovitvami slikanja postavi diagnoza raka jeter.Vendar je treba opozoriti, da AFP ne more diagnosticirati vseh hepatoceličnih karcinomov, saj ima 30–40 % bolnikov negativne ravni AFP. V teh primerih je za dokončno diagnozo potrebno dodatno preiskovanje, kot so ultrazvok ali CT-skeniranje, po potrebi dopolnjeno z jetrno arteriografijo ali ultrazvokom vodeno biopsijo z iglo.
3. Ultrazvočno preiskovanje
Ultrazvok služi kot metoda zgodnjega odkrivanja hepatoceličnega karcinoma, saj ima visoko stopnjo odkrivanja jetrnih lezij. Zanj je značilna enostavna uporaba in relativno nizka cena.
4. Magnetna resonanca (MRI)
MRI je v zadnjih letih doživela hiter napredek. Z nenehnimi tehnološkimi izboljšavami se je čas skeniranja vedno bolj skrajševal, ločljivost pa povečevala, kar omogoča relativno natančno oceno majhnih jetrnih lezij. MRI je danes pomembna metoda za zgodnje odkrivanje raka na jetrih.
Pristopi k zdravljenju raka jeter
1. Kirurški poseg
Kirurška resekcija ostaja primarno zdravljenje raka jeter. Zgodnja ekscizija je ključna za izboljšanje stopnje preživetja, saj manjši tumorji omogočajo višjo stopnjo preživetja v petih letih. Indikacije za kirurški poseg vključujejo:
① Potrjeno diagnozo z lezijami, za katere se ocenjuje, da so omejene na en lobus ali polovico jeter;
② Odsotnost znatne zlatenice, ascitesa ali oddaljenih metastaz;
③ Zadostna jetrna kompenzacija s protrombinskim časom ≥50 %;
④ Zadostna srčna, jetrna in ledvična toleranca. Pri bolnikih z normalno delovanjem jeter obseg resekcije ne sme presegati 70 % jeter; pri zmerni cirozi resekcija ne sme presegati 50 % ali pa mora biti omejena na levo hemipatektomijo; huda ciroza izključuje lobektomijo.Kirurški in patološki izvidi potrjujejo, da več kot 80 % hepatoceličnih karcinomov soobstaja s cirozo. Splošno sprejeto je, da lokalna resekcija ponuja primerljive dolgoročne rezultate kot standardna lobektomija, hkrati pa zmanjša pooperativno jetrno disfunkcijo in kirurško umrljivost. Glede na vztrajno visoko stopnjo ponovitve po radikalni resekciji se za odkrivanje ponovitve priporoča redno pooperativno spremljanje ravni AFP in ultrazvočno slikanje.
Tesno pooperativno spremljanje po radikalni resekciji pogosto odkrije „subklinično“ ponovitev majhnih hepatoceličnih karcinomov, za katere je ponovna operacija najprimernejši pristop. Petletna stopnja preživetja po drugi operaciji lahko še vedno doseže 38,7 %. Čeprav je presaditev jeter še vedno možnost zdravljenja hepatoceličnega karcinoma, s številnimi poročili iz tujine, njena dolgoročna učinkovitost pri obvladovanju te bolezni še ni dokončno ugotovljena. Podaljšano jemanje imunosupresivnih sredstev po operaciji pogosto vodi do smrtnosti pacientov zaradi ponovitve.V državah v razvoju so v zadnjih letih razširjeno uporabo ovirali pomanjkanje darovalcev in stroškovne omejitve.
2. Paliativno kirurško zdravljenje
Indikirano za večje tumorje, difuzno razširjenost, bližino večjih žil ali kontraindikacije za resekcijo zaradi ciroze. Tehnike vključujejo ligacijo jetrne arterije in/ali katetersko kemoterapijo jetrne arterije, krioterapijo, lasersko ablacijo, mikrovalovno terapijo,intraoperativno embolizacijo jetrne arterije ali intra-tumoralno injekcijo absolutnega etilnega alkohola. Ti pristopi lahko včasih povzročijo zmanjšanje tumorja in zmanjšanje AFP v serumu, s čimer se ustvarijo možnosti za postopno resekcijo. 3. Multimodalna integrirana terapija To predstavlja aktivno in učinkovito obliko zdravljenja za srednje napredoval velik hepatocelični karcinom v zadnjih letih, ki včasih omogoča resekcijo velikih tumorjev, ki jih sicer ni mogoče odstraniti, s zmanjšanjem njihove velikosti.Obstaja več pristopov, ki običajno temeljijo na kombinaciji dveh metod, ligature jetrne arterije in transkateterske kemoterapije jetrne arterije, dopolnjeni z zunanjo radioterapijo, da se oblikuje trojni režim, ali dodatno kombinirani z imunoterapijo za štiripostavni pristop. Trojni ali višji režim prinaša optimalne rezultate. Po multimodalni integrirani terapiji je stopnja zmanjšanja tumorja dosegla 31 %. Zaradi znatnega zmanjšanja tumorja je 38,1 % bolnikov nato opravilo dvostopenjsko resekcijo.Inštitut za raka jeter Šanghajske medicinske univerze je raziskoval tudi hiperfrakcionirano radioterapijo in ciljno usmerjene terapije. Kombinirani pristop hiperfrakcionirane zunanje radioterapije in kateterizacije jetrne arterije s kemoterapijo vključuje: 1. teden: intraarterijska kemoterapija s cisplatinom (CDDP) v odmerku 20 mg dnevno tri zaporedne dni. 2. teden: lokalizirana zunanja radioterapija na območju jetrnega tumorja v odmerku 2,5 Gy (250 radov) dvakrat dnevno (zjutraj in popoldne) tri zaporedne dni.En cikel je trajal dva tedna, ta izmenični vzorec pa se je ponavljal vsak drugi teden v 3–4 ciklih. Ciljna terapija je vključevala intrahepatično arterijsko kateterizacijo z 131I-označenimi protitelesci proti feritinu hepatoceličnega karcinoma, monoklonskimi protitelesci proti hepatoceličnemu karcinomu ali 131I-lipiodolom, ki so se dajali mesečno ali dvakrat mesečno. Med cikli zdravljenja se je intraarterijski CDDP (20 mg) dajal dnevno 3–5 zaporednih dni.Dodajanje imunoterapije, kot so interferon, polisaharidi gobe shiitake ali interleukin-2, hkrati z zgoraj navedenimi zdravljenji daje odlične rezultate. 4. Transarterialna embolizacija s kemoterapijo (TAE) Ta nekirurško zdravljenje tumorjev, razvito v 80. letih prejšnjega stoletja, kaže odlično učinkovitost pri hepatoceličnem karcinomu in je celo priporočeno kot najprimernejši nekirurški pristop.Za embolizacijo distalnega krvnega oskrbljenja tumorja se običajno uporablja lipiodol, pomešan s kemoterapevtskimi sredstvi, ali 131I- ali 125I-lipiodol ali 90Y mikrokroglice. Nato se za embolizacijo proksimalne jetrne arterije, ki oskrbuje tumor, uporabijo želatinske gobice, s čimer se prepreči nastanek kolateralne cirkulacije in inducira nekroza tumorja zaradi ishemije.Pogosta kemoterapevtska sredstva vključujejo 80 mg CDDP, dopolnjenega s 100 mg 5-FU, 1000 mg mitomicina C (ali 40–60 mg doksorubicina [ADM]). Intraarterijska infuzija predhodi distalni embolizaciji jetrne arterije z uporabo ultrazvočno emulgiranega lipiodola, pomešanega z 10 mg mitomicina C (MMC). Ponavljajoče se seje kemoterapije z embolizacijo jetrne arterije dajejo odlične rezultate.Podatki kažejo, da je bila med 345 primeri neoperabilnega velikega hepatoceličnega karcinoma enoletna stopnja preživetja pri samem kemoterapevtskem zdravljenju z infuzijo v jetrno arterijo le 11,1 %. Kombinacija z embolizacijo jetrne arterije je enoletno preživetje povečala na 65,2 %, najdaljše spremljanje preživetja pa je doseglo 52 mesecev. Pri tridesetih primerih je prišlo do zmanjšanja tumorja, s čimer so postali primerni za kirurško resekcijo.Ta pristop je kontraindiciran pri bolnikih s hudo jetrno dekompenzacijo in ni primeren za bolnike z obstrukcijo glavne portalne vene zaradi tumorja.
5. Intratumoralna injekcija absolutnega alkohola
Ultrazvokom vodena perkutana transhepatična injekcija absolutnega alkohola v tumor zdravi hepatocelični karcinom. Primarna indikacija je za neoperabilne tumorje s premerom ≤3 cm, ≤3 vozliči in povezano cirozo. Lahko ponuja možnost ozdravitve za majhne tumorje, vendar je učinkovitost slaba za tumorje >5 cm.