Rakovina pečene je relatívne časté ochorenie pečene. Jej nástup má nepriaznivý vplyv na zdravie pacientov a v závažných prípadoch môže ohroziť samotný život a potenciálne viesť k smrteľným následkom. V dôsledku toho je účinná liečba mimoriadne dôležitá a vyžaduje vhodné terapeutické prístupy. Čo teda predstavuje optimálnu diagnostickú metódu pre rakovinu pečene?
Základné vyšetrenia pre diagnostiku rakoviny pečene
1.Ultrazvuk v B-móde
Ultrazvuk sa vyznačuje jednoduchou obsluhou a nízkymi nákladmi, dokáže detekovať väčšinu pečeňových nádorov a je najčastejšie používanou metódou na diagnostiku rakoviny pečene v ranom štádiu. Jeho presnosť je však nižšia v prípade menších uzlín (priemer <1 cm), čo si vyžaduje kombináciu s inými zobrazovacími technikami, ako je CT alebo MRI (magnetická rezonancia), na definitívnu diagnózu.
2. Alfa-fetoproteín (AFP)
AFP je v súčasnosti jednou z najšpecifickejších metód diagnostiky hepatocelulárneho karcinómu. Hrá potvrdenú úlohu v diagnostike, hodnotení účinnosti liečby, odhadovaní prognózy a prevencii recidívy a často slúži ako doplnok k ultrazvuku a CT vyšetreniam.Ak hladiny AFP prekročia 200 μg/l, sú trvalo zvýšené viac ako dva mesiace a sú vylúčené iné stavy, ako je tehotenstvo, aktívne ochorenie pečene alebo nádory zárodočných buniek, môže sa v spojení s nálezmi zobrazovacích vyšetrení stanoviť diagnóza rakoviny pečene.Je však potrebné poznamenať, že AFP nemôže diagnostikovať všetky hepatocelulárne karcinómy, pretože 30 – 40 % pacientov vykazuje negatívne hladiny AFP. V týchto prípadoch si definitívna diagnóza vyžaduje doplňujúce vyšetrenia, ako sú ultrazvukové alebo CT vyšetrenia, v prípade potreby doplnené hepatálnou arteriografiou alebo ultrazvukom riadenou ihlovou biopsiou.
3. Ultrazvukové vyšetrenie
Ultrazvuk slúži ako metóda skríningu hepatocelulárneho karcinómu v ranom štádiu a vykazuje vysokú mieru detekcie pečeňových lézií. Jeho hlavné výhody spočívajú v jednoduchosti obsluhy a relatívne nízkych nákladoch.
4. Magnetická rezonancia (MRI)
MRI zaznamenala v posledných rokoch rýchly pokrok. Vďaka neustálym technologickým vylepšeniam sa skenovanie skrátilo a rozlíšenie sa zvýšilo, čo umožňuje relatívne presné hodnotenie malých pečeňových lézií. MRI je v súčasnosti kľúčovou metódou včasnej detekcie rakoviny pečene.
Prístupy k liečbe rakoviny pečene
1. Chirurgický zákrok
Chirurgická resekcia zostáva primárnou liečbou rakoviny pečene. Včasná excízia je kľúčová pre zlepšenie miery prežitia, pričom menšie nádory majú vyššiu päťročnú mieru prežitia. Indikácie pre chirurgický zákrok zahŕňajú:
① Potvrdenú diagnózu s léziami, ktoré sa odhadujú ako obmedzené na jeden lalok alebo polovicu pečene;
② Absenciu výraznej žltačky, ascitu alebo vzdialených metastáz;
③ Adekvátna kompenzácia pečene s protrombínovým časom ≥50 %;
④ Dostatočná tolerancia srdca, pečene a obličiek. U pacientov s normálnou funkciou pečene by objem resekcie nemal presiahnuť 70 % pečene; pri stredne ťažkej cirhóze by resekcia nemala presiahnuť 50 % alebo by mala byť obmedzená na ľavostrannú hemipatektómiu; ťažká cirhóza vylučuje lobektómiu.Chirurgické a patologické nálezy potvrdzujú, že viac ako 80 % hepatocelulárnych karcinómov koexistuje s cirhózou. Je všeobecne prijaté, že lokálna resekcia prináša porovnateľné dlhodobé výsledky ako štandardná lobektómia, pričom znižuje pooperačnú pečeňovú dysfunkciu a chirurgickú mortalitu. Vzhľadom na pretrvávajúcu vysokú mieru recidívy po radikálnej resekcii sa na detekciu recidívy odporúča pravidelné pooperačné monitorovanie hladín AFP a ultrazvukové vyšetrenie.
Pri dôkladnom pooperačnom sledovaní po radikálnej resekcii sa často zistí „subklinická“ recidíva malých hepatocelulárnych karcinómov, pri ktorých je preferovaným postupom reoperácia. Päťročné prežívanie po druhej operácii môže stále dosiahnuť 38,7 %. Hoci transplantácia pečene zostáva možnosťou liečby hepatocelulárneho karcinómu, o čom svedčia početné správy zo zahraničia, jej dlhodobá účinnosť pri liečbe tejto choroby ešte nebola definitívne potvrdená. Dlhodobé používanie imunosupresív po operácii často vedie k úmrtnosti pacientov na recidívu.V rozvojových krajinách bránili v posledných rokoch širokému zavedeniu tejto metódy obmedzenia týkajúce sa dostupnosti darcov a nákladov.
2. Paliatívna chirurgická liečba
Indikovaná pri väčších nádoroch, difúznej distribúcii, blízkosti hlavných ciev alebo kontraindikáciách resekcie súvisiacich s cirhózou. Techniky zahŕňajú ligáciu pečeňovej artérie a/alebo katétrovú chemoterapiu pečeňovej artérie, kryoterapiu, laserovú abláciu, mikrovlnnú terapiu,Intraoperačná embolizácia pečeňovej artérie alebo intratumorálna injekcia absolútneho etylalkoholu. Tieto prístupy môžu vyvolať zmenšenie nádoru a zníženie sérového AFP, čím sa vytvoria možnosti pre postupnú resekciu. 3. Multimodálna integrovaná terapia Predstavuje aktívnu a účinnú liečebnú metódu pre veľký hepatocelulárny karcinóm v strednom štádiu v posledných rokoch, ktorá občas umožňuje resekciu veľkých nádorov, ktoré nie sú resekovateľné, tým, že zmenšuje ich veľkosť.Existuje viacero prístupov, zvyčajne založených na kombinácii dvoch modalít – ligácie pečeňovej artérie a transkatétrovej chemoterapie pečeňovej artérie, doplnených o externú rádioterapiu, čím vzniká režim troch modalít, alebo ďalej kombinovaných s imunoterapiou pre prístup štyroch modalít. Kombinácia troch alebo viacerých modalít prináša optimálne výsledky. Po multimodálnej integrovanej terapii dosiahla miera zmenšenia nádoru 31 %. Vďaka významnému zmenšeniu nádoru podstúpilo 38,1 % pacientov následne dvojfázovú resekciu.Inštitút pre rakovinu pečene Šanghajskej lekárskej univerzity tiež skúmal hyperfrakcionovanú rádioterapiu a cielené terapie. Kombinovaný prístup hyperfrakcionovanej rádioterapie externým lúčom a chemoterapie katetrizáciou pečeňovej artérie zahŕňa: 1. týždeň: Intraarteriálna chemoterapia cisplatinou (CDDP) v dávke 20 mg denne počas troch po sebe nasledujúcich dní. 2. týždeň: Lokalizovaná rádioterapia externým lúčom do oblasti pečeňového nádoru v dávke 2,5 Gy (250 radov) dvakrát denne (ráno a popoludní) počas troch po sebe nasledujúcich dní.Jeden cyklus trval dva týždne, pričom sa tento striedavý režim opakoval každý druhý týždeň počas 3 – 4 cyklov. Cielená terapia zahŕňala intrahepatálnu arteriálnu katetrizáciu s 131I-značenými protilátkami proti hepatocelulárnemu karcinómu feritínu, monoklonálnymi protilátkami proti hepatocelulárnemu karcinómu alebo 131I-lipiodolom, podávanými mesačne alebo dvakrát mesačne. Medzi cyklami liečby sa podávalo 20 mg CDDP intraarteriálne denne počas 3 – 5 po sebe nasledujúcich dní.Prídavok imunoterapie, ako je interferón, polysacharidy z húb shiitake alebo interleukín-2, súčasne s vyššie uvedenými liečbami prináša vynikajúce výsledky. 4. Transarteriálna embolizačná chemoterapia (TAE) Táto nechirurgická liečba nádorov, vyvinutá v 80. rokoch 20. storočia, vykazuje vynikajúcu účinnosť pri hepatocelulárnom karcinóme a je dokonca odporúčaná ako preferovaný nechirurgický prístup.Na embolizáciu distálneho krvného zásobenia nádoru sa zvyčajne používa lipiodol zmiešaný s chemoterapeutickými látkami, alebo 131I- alebo 125I-lipiodol, alebo 90Y mikrosféry. Následne sa na embolizáciu proximálnej pečene zásobujúcej nádor používajú želatínové špongie, čím sa zabráni tvorbe kolaterálneho obehu a indukuje sa nekróza nádoru prostredníctvom ischémie.Bežné chemoterapeutické látky zahŕňajú 80 mg CDDP, doplnené 100 mg 5-FU, 1000 mg mitomycínu C (alebo 40–60 mg doxorubicínu [ADM]). Intraarteriálna infúzia predchádza distálnej embolizácii pečeňovej artérie pomocou ultrazvukovo emulgovaného lipiodolu zmiešaného s 10 mg mitomycínu C. Opakované sedenia chemoembolizácie pečeňovej artérie prinášajú vynikajúce výsledky.Údaje ukazujú, že spomedzi 345 prípadov inoperabilného veľkého hepatocelulárneho karcinómu bola jednoročná miera prežívania pri samotnej chemoterapii infúziou do pečene iba 11,1 %. Kombinácia s embolizáciou pečene zvýšila jednoročné prežívanie na 65,2 %, pričom najdlhšie sledované prežívanie dosiahlo 52 mesiacov. V tridsiatich prípadoch došlo k zmenšeniu nádoru, čím sa pacienti stali vhodnými na chirurgickú resekciu.Tento prístup je kontraindikovaný u pacientov s ťažkou pečeňovou dekompenzáciou a nie je vhodný pre pacientov s obštrukciou hlavnej portálnej žily v dôsledku rakovinového trombu.
5. Intratumorálna injekcia absolútneho alkoholu
Ultrazvukom riadená perkutánna transhepatálna injekcia absolútneho alkoholu do nádoru lieči hepatocelulárny karcinóm. Je indikovaná predovšetkým pre neoperovateľné nádory s priemerom ≤3 cm, ≤3 uzlinami a sprievodnou cirhózou. Môže ponúknuť liečebný potenciál pre malé nádory, ale účinnosť je slabá pre nádory >5 cm.