Рак печени — относительно распространенное заболевание печени. Его появление негативно сказывается на здоровье пациентов, а в тяжелых случаях может угрожать самой жизни, потенциально приводя к летальному исходу. Следовательно, эффективное лечение имеет первостепенное значение и требует применения соответствующих терапевтических подходов. Что же является оптимальным методом диагностики рака печени?
Необходимые исследования для диагностики рака печени
1.Ультразвуковое исследование в B-режиме
Ультразвуковое исследование, отличающееся простотой в проведении и низкой стоимостью, позволяет обнаружить большинство образований в печени и является наиболее часто используемым методом диагностики рака печени на ранних стадиях. Однако его точность ниже для небольших узелков (диаметром менее 1 см), что требует комбинации с другими методами визуализации, такими как КТ или МРТ (магнитно-резонансная томография), для постановки окончательного диагноза.
2. Альфа-фетопротеин (АФП)
АФП в настоящее время является одним из наиболее специфичных методов диагностики гепатоцеллюлярной карциномы. Он играет подтвержденную роль в диагностике, оценке эффективности лечения, прогнозировании и предотвращении рецидивов, часто служа в качестве дополнения к ультразвуковому исследованию и компьютерной томографии.Когда уровень АФП превышает 200 мкг/л, остается повышенным в течение более двух месяцев и исключены другие состояния, такие как беременность, активное заболевание печени или опухоли из половых клеток, диагноз рака печени может быть поставлен в сочетании с результатами визуализации.Однако следует отметить, что АФП не позволяет диагностировать все случаи гепатоцеллюлярной карциномы, поскольку у 30–40 % пациентов уровень АФП отрицательный. В этих случаях для постановки окончательного диагноза требуются дополнительные исследования, такие как ультразвуковое или компьютерное томографическое сканирование, при необходимости дополненные артериографией печени или ультразвуковой биопсией под контролем ультразвука.
3. Ультразвуковое исследование
Ультразвуковое исследование служит методом раннего скрининга гепатоцеллюлярной карциномы, демонстрируя высокую частоту выявления поражений печени. Его основные преимущества заключаются в простоте использования и относительно низкой стоимости.
4. Магнитно-резонансная томография (МРТ)
В последние годы МРТ быстро развивается. Благодаря постоянным технологическим усовершенствованиям время сканирования становится все короче, а разрешение — все выше, что позволяет более точно оценивать небольшие поражения печени. В настоящее время МРТ является важным методом ранней диагностики рака печени.
Подходы к лечению рака печени
1. Хирургическое вмешательство
Хирургическая резекция остается основным методом лечения рака печени. Раннее удаление опухоли имеет решающее значение для повышения выживаемости, причем меньшие опухоли дают более высокие показатели пятилетней выживаемости. Показаниями к операции являются:
① Подтвержденный диагноз с очагами поражения, которые, по оценкам, ограничены одной долей или половиной печени;
② Отсутствие значительной желтухи, асцита или отдаленных метастазов;
③ Адекватная печеночная компенсация с протромбиновым временем ≥50%;
④ Достаточная сердечная, печеночная и почечная толерантность. Для пациентов с нормальной функцией печени объем резекции не должен превышать 70% печени; при умеренном циррозе резекция не должна превышать 50% или ограничиваться левосторонней гемигепатэктомией; тяжелый цирроз исключает лобэктомию.Хирургические и патологические данные подтверждают, что более 80% гепатоцеллюлярных карцином сосуществуют с циррозом. Широко признано, что локальная резекция дает сопоставимые долгосрочные результаты со стандартной лобэктомией, при этом снижая послеоперационную печеночную дисфункцию и хирургическую смертность. Учитывая постоянно высокий уровень рецидивов после радикальной резекции, для выявления рецидивов рекомендуется регулярный послеоперационный мониторинг уровней АФП и ультразвуковое исследование.
Тщательное послеоперационное наблюдение после радикальной резекции часто позволяет выявить «субклинические» рецидивы мелких гепатоцеллюлярных карцином, для лечения которых предпочтительным подходом является повторная операция. Пятилетняя выживаемость после повторной операции все еще может достигать 38,7%. Хотя трансплантация печени остается одним из вариантов лечения гепатоцеллюлярной карциномы, о чем свидетельствуют многочисленные сообщения из-за рубежа, ее долгосрочная эффективность в лечении этого заболевания еще не установлена окончательно. Длительное применение иммунодепрессантов в послеоперационном периоде часто приводит к летальному исходу пациентов от рецидива.В развивающихся странах в последние годы широкое применение этого метода сдерживается нехваткой доноров и финансовыми ограничениями.
2. Паллиативное хирургическое лечение
Показано при больших опухолях, диффузном распространении, близости к крупным сосудам или противопоказаниях к резекции, связанных с циррозом. Подходы включают лигирование печеночной артерии и/или катетерную химиотерапию печеночной артерии, криотерапию, лазерную абляцию, микроволновую терапию,интраоперационная эмболизация печеночной артерии или внутриопухолевая инъекция абсолютного этилового спирта. Эти подходы могут вызвать уменьшение опухоли и снижение уровня АФП в сыворотке крови, создавая тем самым возможности для поэтапной резекции. 3. Мультимодальная интегрированная терапия В последние годы это представляет собой активный и эффективный метод лечения гепатоцеллюлярной карциномы средней стадии, который иногда позволяет сделать резектабельными большие опухоли, которые ранее были нерезектабельными, за счет уменьшения их размера.Существует несколько подходов, обычно основанных на комбинации двух методов: лигирование печеночной артерии и транскатетерная химиотерапия печеночной артерии, дополненные лучевой терапией, чтобы сформировать трехкомпонентный режим, или дополнительно комбинированные с иммунотерапией для четырехкомпонентного подхода. Трехкомпонентный или более высокий подход дает оптимальные результаты. После мультимодальной интегрированной терапии показатели уменьшения опухоли достигли 31%. Благодаря значительному уменьшению опухоли 38,1% пациентов впоследствии прошли двухэтапную резекцию.Институт рака печени Шанхайского медицинского университета также исследовал гиперфракционированную лучевую терапию и целевые терапии. Комбинированный подход, включающий гиперфракционированную лучевую терапию и химиотерапию с катетеризацией печеночной артерии, предполагает: Неделя 1: внутриартериальная химиотерапия с использованием цисплатина (CDDP) в дозе 20 мг ежедневно в течение 3 дней подряд. Неделя 2: локализованная лучевая терапия области опухоли с дозой 2,5 Гр (250 рад) два раза в день (утром и днем) в течение 3 дней подряд;Один цикл длился две недели, и этот чередующийся режим повторялся каждые две недели в течение 3–4 циклов. Целевая терапия включала внутрипеченочную артериальную катетеризацию с использованием меченных 131I антител к ферритину гепатоцеллюлярной карциномы, моноклональных антител к гепатоцеллюлярной карциноме или 131I-липодола, вводимых ежемесячно или раз в два месяца. Между циклами лечения ежедневно в течение 3–5 дней подряд внутриартериально вводилось 20 мг CDDP.Добавление иммунотерапии, такой как интерферон, полисахариды грибов шиитаке или интерлейкин-2, одновременно с вышеуказанными методами лечения дает превосходные результаты. 4. Трансартериальная эмболическая химиотерапия (TAE) Разработанный в 1980-х годах, этот нехирургический метод лечения опухолей демонстрирует отличную эффективность при гепатоцеллюлярной карциноме и даже рекомендуется в качестве предпочтительного нехирургического подхода.Обычно для эмболизации дистального кровоснабжения опухоли используют липодол, смешанный с химиотерапевтическими препаратами, или 131I- или 125I-липодол, или 90Y-микросферы. Затем для эмболизации проксимальной печеночной артерии, снабжающей опухоль, используют желатиновые губки, что предотвращает образование коллатерального кровообращения и вызывает некроз опухоли в результате ишемии.Обычные химиотерапевтические препараты включают 80 мг CDDP, дополненные 100 мг 5-FU, 1000 мг митомицина C (или 40–60 мг доксорубицина [ADM]). Внутриартериальная инфузия предшествует эмболизации дистальной части печеночной артерии с использованием ультразвуково эмульгированного липиодола, смешанного с 10 мг митомицина C (MMC). Повторные сеансы химиоэмболизации печеночной артерии дают превосходные результаты.Данные показывают, что среди 345 случаев неоперабельной крупной гепатоцеллюлярной карциномы годовая выживаемость при применении только химиотерапии с инфузией в печеночную артерию составила всего 11,1%. Комбинация с эмболизацией печеночной артерии повысила годовую выживаемость до 65,2%, при этом максимальный срок выживаемости составил 52 месяца. В 30 случаях достигнуто уменьшение опухоли, что позволило провести хирургическую резекцию.Этот подход противопоказан пациентам с тяжелой печеночной декомпенсацией и не подходит для пациентов с обструкцией главной воротной вены из-за ракового тромба.
5. Внутриопухолевая инъекция абсолютного спирта
Ультразвуковое перкутанное транспеченочное введение абсолютного спирта в опухоль используется для лечения гепатоцеллюлярной карциномы. Оно в первую очередь показано для неоперабельных опухолей диаметром ≤3 см, ≤3 узелков и сопутствующего цирроза. Оно может иметь лечебный потенциал для небольших опухолей, но эффективность низкая для опухолей >5 см.