Cancerul hepatic este o afecțiune hepatică relativ frecventă. Apariția sa are un impact negativ asupra sănătății pacienților și, în cazuri severe, poate pune în pericol viața însăși, putând duce la deces. În consecință, tratamentul eficient este esențial, fiind necesare abordări terapeutice adecvate. Care este, atunci, metoda optimă de diagnosticare a cancerului hepatic?
Investigații esențiale pentru diagnosticarea cancerului hepatic
1.Ecografie în mod B
Caracterizată prin ușurința de utilizare și costul redus, ecografia poate detecta majoritatea formațiunilor hepatice și este cea mai utilizată metodă pentru diagnosticarea cancerului hepatic în stadiu incipient. Cu toate acestea, precizia sa este mai redusă în cazul nodulilor mai mici (cu diametrul <1 cm), fiind necesară combinarea cu alte tehnici de imagistică, cum ar fi CT sau RMN (rezonanță magnetică nucleară), pentru un diagnostic definitiv.
2. Alfa-fetoproteina (AFP)
AFP este în prezent una dintre cele mai specifice metode de diagnosticare a carcinomului hepatocelular. Aceasta joacă un rol confirmat în diagnosticare, evaluarea eficacității tratamentului, estimarea prognosticului și prevenirea recurenței, servind adesea ca adjuvant la ecografie și tomografie computerizată.Când nivelurile de AFP depășesc 200 μg/L, sunt ridicate în mod persistent timp de peste două luni și sunt excluse alte afecțiuni, cum ar fi sarcina, boala hepatică activă sau tumorile celulelor germinale, se poate pune diagnosticul de cancer hepatic în combinație cu rezultatele imagistice.Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că AFP nu poate diagnostica toate carcinoamele hepatocelulare, deoarece 30-40% dintre pacienți prezintă niveluri negative de AFP. Pentru aceste cazuri, diagnosticul definitiv necesită investigații suplimentare, cum ar fi ecografia sau tomografia computerizată, completate, dacă este necesar, cu arteriografie hepatică sau biopsie cu ac ghidată ecografic.
3. Examinarea cu ultrasunete
Ecografia servește ca metodă de detectare precoce a carcinomului hepatocelular, demonstrând o rată ridicată de detectare a leziunilor hepatice. Se caracterizează prin ușurința de utilizare și costul relativ redus.
4. Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM)
IRM a cunoscut o evoluție rapidă în ultimii ani. Odată cu îmbunătățirile tehnologice continue, durata scanării a devenit din ce în ce mai scurtă, iar rezoluția mai mare, permițând o evaluare relativ precisă a leziunilor hepatice mici. IRM este acum o metodă crucială pentru detectarea precoce a cancerului hepatic.
Abordări terapeutice pentru cancerul hepatic
1. Intervenția chirurgicală
Rezecția chirurgicală rămâne tratamentul principal pentru cancerul hepatic. Excizia precoce este crucială pentru îmbunătățirea ratelor de supraviețuire, tumorile mai mici având rate de supraviețuire la cinci ani mai mari. Indicațiile pentru intervenția chirurgicală includ:
① Diagnosticul confirmat cu leziuni estimate a fi limitate la un singur lob sau la jumătate din ficat;
② Absența icterului semnificativ, a ascitei sau a metastazelor la distanță;
③ Compensare hepatică adecvată cu timp de protrombină ≥50%;
④ Toleranță cardiacă, hepatică și renală suficientă. Pentru pacienții cu funcție hepatică normală, volumul de rezecție nu trebuie să depășească 70% din ficat; în cazul cirozei moderate, rezecția nu trebuie să depășească 50% sau să se limiteze la hemipatectomie stângă; ciroza severă exclude lobectomia.Constatările chirurgicale și patologice confirmă faptul că peste 80% din carcinoamele hepatocelulare coexistă cu ciroza. Este larg acceptat faptul că rezecția locală produce rezultate pe termen lung comparabile cu lobectomia standard, reducând în același timp disfuncția hepatică postoperatorie și mortalitatea chirurgicală. Având în vedere rata de recurență persistentă ridicată după rezecția radicală, se recomandă monitorizarea regulată postoperatorie a nivelurilor de AFP și imagistica cu ultrasunete pentru a detecta recurența.
Urmărirea postoperatorie atentă după rezecția radicală detectează frecvent recurența „subclinică” a carcinomelor hepatocelulare mici, pentru care reintervenția chirurgicală este abordarea preferată. Ratele de supraviețuire la cinci ani după o a doua operație pot ajunge încă la 38,7%. Deși transplantul hepatic rămâne o opțiune de tratament pentru carcinomul hepatocelular, cu numeroase rapoarte din străinătate, eficacitatea sa pe termen lung în gestionarea bolii nu a fost încă stabilită definitiv. Utilizarea prelungită a agenților imunosupresori în perioada postoperatorie duce adesea la mortalitatea pacienților din cauza recurenței.Pentru țările în curs de dezvoltare, disponibilitatea donatorilor și constrângerile legate de costuri au împiedicat adoptarea pe scară largă a acestei metode în ultimii ani.
2. Tratamentul chirurgical paliativ
Indicată pentru tumori mai mari, distribuție difuză, proximitate față de vasele majore sau cazuri complicate de ciroză care fac imposibilă rezecția. Abordările includ ligatura arterei hepatice și/sau chimioterapia arterei hepatice dirijată prin cateter, crioterapia, terapia cu laser, ablația cu microunde,Embolizarea intraoperatorie a arterei hepatice sau injectarea intratumorală de alcool etilic absolut. Aceste abordări pot induce ocazional reducerea tumorii și reducerea AFP seric, creând astfel oportunități pentru rezecția în etape. 3. Terapia integrată multimodală Aceasta reprezintă o modalitate de tratament activă și eficientă pentru carcinomul hepatocelular mare în stadiu mediu în ultimii ani, făcând uneori tumorile mari neoperabile operabile prin reducerea dimensiunii lor.Există mai multe abordări, bazate de obicei pe o combinație duală de ligatură a arterei hepatice și chimioterapie transcateteră a arterei hepatice, completată de radioterapie externă pentru a forma un regim triplu, sau combinată în continuare cu imunoterapie pentru o abordare cvadruplă. Abordarea triplă sau superioară oferă rezultate optime. În urma terapiei integrate multimodale, rata de reducere a tumorii a atins 31%. Datorită reducerii semnificative a tumorii, 38,1% dintre pacienți au suferit ulterior o rezecție în două etape.Institutul de Cancer Hepatic al Universității Medicale din Shanghai a investigat, de asemenea, radioterapia hiperfracționată și terapiile țintite. Abordarea combinată a radioterapiei externe hiperfracționate și a chimioterapiei prin cateterizare a arterei hepatice implică: Săptămâna 1: Chimioterapie intra-arterială cu cisplatină (CDDP) în doză de 20 mg pe zi, timp de trei zile consecutive. Săptămâna 2: Radioterapie externă localizată în regiunea tumorii hepatice, la 2,5 Gy (250 rad) de două ori pe zi (dimineața și după-amiaza), timp de trei zile consecutive.Un ciclu cuprindea două săptămâni, acest model alternativ repetându-se la fiecare două săptămâni pentru 3-4 cicluri. Terapia țintită a implicat cateterizarea arterială intrahepatică cu anticorpi feritinici anti-carcinom hepatocelular marcați cu 131I, anticorpi monoclonali anti-carcinom hepatocelular sau 131I-lipiodol, administrați lunar sau bilunar. Între ciclurile de tratament, CDDP intra-arterial (20 mg) a fost administrat zilnic timp de 3-5 zile consecutive.Adăugarea imunoterapiei, cum ar fi interferonul, polizaharidele din ciuperca shiitake sau interleukina-2, concomitent cu tratamentele de mai sus, duce la rezultate superioare. 4. Chimioterapia transarterială embolizantă (TAE) Dezvoltată în anii 1980, această tratare non-chirurgicală a tumorilor demonstrează o eficacitate excelentă în cazul carcinomului hepatocelular, fiind chiar recomandată ca abordare non-chirurgicală preferată.De obicei, se utilizează lipiodol amestecat cu agenți chimioterapeutici, sau 131I- sau 125I-lipiodol, sau microsfere 90Y pentru a emboliza alimentarea cu sânge a tumorii distale. Ulterior, se utilizează bureți de gelatină pentru a emboliza artera hepatică proximală care alimentează tumora, prevenind astfel formarea circulației colaterale și inducând necroza tumorii prin ischemie.Agenții chimioterapeutici obișnuiți includ 80 mg CDDP, suplimentat cu 100 mg 5-FU, 1000 mg mitomicină C (sau 40-60 mg doxorubicină [ADM]). Infuzia intra-arterială precede embolizarea arterei hepatice distale folosind lipiodol emulsionat ultrasonic amestecat cu 10 mg mitomicină C (MMC). Sesiunile repetate de chemoembolizare a arterei hepatice dau rezultate superioare.Datele indică faptul că, dintre 345 de cazuri de carcinom hepatocelular mare inoperabil, ratele de supraviețuire la un an pentru chimioterapia prin perfuzie în artera hepatică a fost de numai 11,1%. Combinarea cu embolizarea arterei hepatice a crescut rata de supraviețuire la un an la 65,2%, cea mai lungă supraviețuire la urmărire ajungând la 52 de luni. Treizeci de cazuri au înregistrat o reducere a tumorii, devenind astfel eligibile pentru rezecție chirurgicală.Această abordare este contraindicată la pacienții cu decompensare hepatică severă și nu este adecvată pentru cei cu obstrucție a venei porte principale din cauza trombilor canceroși.
5. Injecția intratumorală de alcool absolut
Injecția transhepatică percutanată ghidată prin ultrasunete de alcool absolut în tumoră tratează carcinomul hepatocelular. Este indicată în principal pentru tumorile inoperabile cu un diametru ≤3 cm, ≤3 noduli și ciroză asociată. Poate oferi potențial curativ pentru tumorile mici, dar eficacitatea este slabă pentru tumorile >5 cm.