Rak wątroby jest stosunkowo częstym schorzeniem wątroby. Jego wystąpienie ma negatywny wpływ na zdrowie pacjentów, a w ciężkich przypadkach może zagrażać życiu, potencjalnie prowadząc do śmiertelnych skutków. W związku z tym skuteczne leczenie ma ogromne znaczenie i wymaga odpowiednich metod terapeutycznych. Jaka jest zatem optymalna metoda diagnostyczna raka wątroby?
Niezbędne badania w diagnostyce raka wątroby
1.USG w trybie B
Charakteryzujące się łatwością obsługi i niskimi kosztami badanie ultrasonograficzne pozwala wykryć większość guzów wątroby i jest najczęściej stosowaną metodą diagnozowania raka wątroby we wczesnym stadium. Jednak jego dokładność jest niższa w przypadku mniejszych guzków (o średnicy <1 cm), co wymaga połączenia z innymi technikami obrazowania, takimi jak tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny (MRI), w celu postawienia ostatecznej diagnozy.
2. Alfa-fetoproteina (AFP)
AFP jest obecnie jedną z najbardziej specyficznych metod diagnozowania raka wątrobowokomórkowego. Odgrywa potwierdzoną rolę w diagnostyce, ocenie skuteczności leczenia, szacowaniu rokowań i zapobieganiu nawrotom, często służąc jako uzupełnienie badań ultrasonograficznych i tomografii komputerowej.Gdy poziom AFP przekracza 200 μg/l i utrzymuje się na podwyższonym poziomie przez ponad dwa miesiące, a inne schorzenia, takie jak ciąża, aktywna choroba wątroby lub nowotwory zarodkowe, zostały wykluczone, można postawić diagnozę raka wątroby w połączeniu z wynikami badań obrazowych.Należy jednak zauważyć, że AFP nie pozwala zdiagnozować wszystkich przypadków raka wątrobowokomórkowego, ponieważ u 30–40% pacjentów poziom AFP jest ujemny. W takich przypadkach ostateczna diagnoza wymaga dodatkowych badań, takich jak badanie ultrasonograficzne lub tomografia komputerowa, uzupełnione w razie potrzeby arteriografią wątrobową lub biopsją igłową pod kontrolą ultrasonografii.
3. Badanie ultrasonograficzne
Badanie ultrasonograficzne służy jako metoda wczesnego wykrywania raka wątrobowokomórkowego, wykazując wysoką skuteczność wykrywania zmian wątrobowych. Jego główne zalety to łatwość obsługi i stosunkowo niski koszt.
4. Rezonans magnetyczny (MRI)
W ostatnich latach nastąpił szybki rozwój technologii MRI. Dzięki ciągłym ulepszeniom technologicznym czas skanowania stał się coraz krótszy, a rozdzielczość coraz wyższa, co umożliwia dokładniejszą ocenę niewielkich zmian w wątrobie. MRI jest obecnie kluczową metodą wczesnego wykrywania raka wątroby.
Metody leczenia raka wątroby
1. Interwencja chirurgiczna
Resekcja chirurgiczna pozostaje podstawową metodą leczenia raka wątroby. Wczesne wycięcie guza ma kluczowe znaczenie dla poprawy wskaźników przeżywalności, przy czym mniejsze guzy dają wyższe wskaźniki przeżywalności pięcioletniej. Wskazania do operacji obejmują:
① Potwierdzoną diagnozę zmian ograniczonych do jednego płata lub połowy wątroby;
② Brak znaczącej żółtaczki, wodobrzusza lub odległych przerzutów;
③ Odpowiednia kompensacja wątrobowa z czasem protrombinowym ≥50%;
④ Wystarczająca tolerancja serca, wątroby i nerek. W przypadku pacjentów z prawidłową czynnością wątroby objętość resekcji nie powinna przekraczać 70% wątroby; w przypadku umiarkowanej marskości wątroby resekcja nie powinna przekraczać 50% lub powinna być ograniczona do lewostronnej hemipatektomii; ciężka marskość wątroby wyklucza lobektomię.Wyniki badań chirurgicznych i patologicznych potwierdzają, że ponad 80% przypadków raka wątrobowokomórkowego współwystępuje z marskością wątroby. Powszechnie uznaje się, że miejscowa resekcja daje porównywalne długoterminowe wyniki do standardowej lobektomii, jednocześnie zmniejszając pooperacyjną dysfunkcję wątroby i śmiertelność chirurgiczną. Biorąc pod uwagę utrzymujący się wysoki wskaźnik nawrotów po radykalnej resekcji, zaleca się regularne monitorowanie poziomu AFP i badania ultrasonograficzne w celu wykrycia nawrotów.
Ścisła obserwacja pooperacyjna po radykalnej resekcji często pozwala wykryć „subkliniczne” nawroty małych nowotworów wątrobowokomórkowych, w przypadku których preferowanym podejściem jest ponowna operacja. Pięcioletnie wskaźniki przeżywalności po drugiej operacji mogą nadal osiągać 38,7%. Chociaż przeszczep wątroby pozostaje opcją leczenia raka wątrobowokomórkowego, o czym świadczą liczne doniesienia z zagranicy, jego długoterminowa skuteczność w leczeniu tej choroby nie została jeszcze ostatecznie potwierdzona. Długotrwałe stosowanie leków immunosupresyjnych po operacji często prowadzi do zgonu pacjenta z powodu nawrotu choroby.W krajach rozwijających się dostępność dawców i ograniczenia finansowe utrudniają w ostatnich latach powszechne stosowanie tej metody.
2. Leczenie chirurgiczne paliatywne
Wskazane w przypadku większych guzów, rozproszonego rozmieszczenia, bliskości głównych naczyń lub przeciwwskazań do resekcji związanych z marskością wątroby. Techniki obejmują podwiązanie tętnicy wątrobowej i/lub chemioterapię tętnicy wątrobowej za pomocą cewnika, krioterapię, ablację laserową, terapię mikrofalową,Śródoperacyjna embolizacja tętnicy wątrobowej lub śródnowotworowe wstrzyknięcie czystego alkoholu etylowego. Podejścia te mogą powodować zmniejszenie guza i obniżenie stężenia AFP w surowicy, stwarzając tym samym możliwość stopniowej resekcji. 3. Terapia multimodalna Zintegrowana terapia stanowi aktywną i skuteczną metodę leczenia dużych nowotworów wątrobowokomórkowych w stadium średniozaawansowanym, pozwalającą czasami na resekcję dużych guzów, które wcześniej były nieoperacyjne, poprzez zmniejszenie ich rozmiarów.Istnieje wiele podejść, zazwyczaj opartych na połączeniu dwóch metod: podwiązania tętnicy wątrobowej i przezcewnikowej chemioterapii tętnicy wątrobowej, uzupełnionych radioterapią zewnętrzną, tworząc schemat potrójnej terapii, lub w połączeniu z immunoterapią, tworząc schemat poczwórnej terapii. Potrójna terapia lub terapia wyższa daje optymalne wyniki. Po terapii zintegrowanej wielomodalnej wskaźnik zmniejszenia guza osiągnął 31%. Ze względu na znaczne zmniejszenie guza 38,1% pacjentów poddano następnie resekcji dwuetapowej.Instytut Raka Wątroby Uniwersytetu Medycznego w Szanghaju zbadał również radioterapię hiperfrakcjonowaną i terapie celowane. Połączone podejście obejmujące hiperfrakcjonowaną radioterapię wiązką zewnętrzną i chemioterapię z cewnikowaniem tętnicy wątrobowej obejmuje: Tydzień 1: Chemioterapia wewnątrztętnicza cisplatyną (CDDP) w dawce 20 mg dziennie przez trzy kolejne dni. Tydzień 2: Miejscowa radioterapia wiązką zewnętrzną obszaru guza wątroby w dawce 2,5 Gy (250 radów) dwa razy dziennie (rano i po południu) przez trzy kolejne dni.Jeden cykl obejmował dwa tygodnie, a ten naprzemienny schemat był powtarzany co dwa tygodnie przez 3–4 cykle. Terapia celowana obejmowała cewnikowanie tętnicy wątrobowej z użyciem przeciwciał przeciwko rakowi wątrobowokomórkowemu znakowanych izotopem 131I, przeciwciał monoklonalnych przeciwko rakowi wątrobowokomórkowemu lub lipiodolu znakowanego izotopem 131I, podawanych co miesiąc lub co dwa miesiące. Pomiędzy cyklami leczenia podawano 20 mg CDDP do tętnicy codziennie przez 3–5 kolejnych dni.Dodanie immunoterapii, takiej jak interferon, polisacharydy grzybów shiitake lub interleukina-2, do powyższego schematu leczenia daje lepsze wyniki. 4. Chemioterapia przez tętniczą embolizację (TAE) Opracowana w latach 80. XX wieku ta niechirurgiczna metoda leczenia nowotworów wykazuje doskonałą skuteczność w przypadku raka wątrobowokomórkowego, a nawet jest zalecana jako preferowana metoda niechirurgiczna.Zazwyczaj do embolizacji dystalnego dopływu krwi do guza stosuje się lipiodol zmieszany z lekami chemioterapeutycznymi lub lipiodol 131I lub 125I lub mikrosfery 90Y. Następnie stosuje się gąbki żelatynowe do embolizacji proksymalnej tętnicy wątrobowej zasilającej guz, zapobiegając w ten sposób tworzeniu się krążenia obocznego i wywołując martwicę guza poprzez niedokrwienie.Typowe środki chemioterapeutyczne obejmują 80 mg CDDP, uzupełnione 100 mg 5-FU, 1000 mg mitomycyny C (lub 40–60 mg doksorubicyny [ADM]). Infuzja wewnątrztętnicza poprzedza embolizację dystalnej tętnicy wątrobowej przy użyciu emulgowanego ultradźwiękowo lipiodolu zmieszanego z 10 mg mitomycyny C (MMC). Powtarzane sesje chemoembolizacji tętnicy wątrobowej dają lepsze wyniki.Dane wskazują, że spośród 345 przypadków nieoperacyjnego dużego raka wątrobowokomórkowego, roczne wskaźniki przeżywalności dla samej chemioterapii dożylnej tętnicy wątrobowej wyniosły tylko 11,1%. Połączenie z embolizacją tętnicy wątrobowej podniosło roczną przeżywalność do 65,2%, a najdłuższa obserwowana przeżywalność osiągnęła 52 miesiące. W trzydziestu przypadkach osiągnięto zmniejszenie guza, co pozwoliło na kwalifikację do resekcji chirurgicznej.Podejście to jest przeciwwskazane u pacjentów z ciężką dekompensacją czynności wątroby i nie jest odpowiednie dla osób z niedrożnością głównej żyły wrotnej spowodowaną zakrzepem nowotworowym.
5. Wstrzyknięcie alkoholu absolutnego do guza
Przezskórne przezcewnikowe wstrzyknięcie alkoholu absolutnego do guza pod kontrolą USG służy do leczenia raka wątrobowokomórkowego. Jest ono wskazane przede wszystkim w przypadku guzów nieoperacyjnych o średnicy ≤3 cm, ≤3 guzkach i współistniejącej marskości wątroby. Może ono oferować potencjał leczniczy w przypadku małych guzów, ale jego skuteczność jest niewielka w przypadku guzów >5 cm.