Leverkanker is een relatief veel voorkomende leveraandoening. Het ontstaan ervan heeft een negatieve invloed op de gezondheid van patiënten en kan in ernstige gevallen levensbedreigend zijn en mogelijk tot een fatale afloop leiden. Daarom is een effectieve behandeling van het grootste belang, waarvoor passende therapeutische benaderingen nodig zijn. Wat is dan de optimale diagnostische methode voor leverkanker?
Essentiële onderzoeken voor de diagnose van leverkanker
1.B-mode echografie
Echografie is eenvoudig in gebruik en goedkoop en kan de meeste levergezwellen opsporen. Het is de meest gebruikte methode voor het diagnosticeren van leverkanker in een vroeg stadium. De nauwkeurigheid is echter lager voor kleinere knobbeltjes (diameter <1 cm), waardoor een combinatie met andere beeldvormingstechnieken zoals CT of MRI (magnetische resonantiebeeldvorming) nodig is voor een definitieve diagnose.
2. Alfa-fetoproteïne (AFP)
AFP is momenteel een van de meest specifieke methoden voor het diagnosticeren van hepatocellulair carcinoom. Het speelt een bewezen rol bij de diagnose, het beoordelen van de effectiviteit van de behandeling, het inschatten van de prognose en het voorkomen van recidief, en wordt vaak gebruikt als aanvulling op echografie en CT-scans.Wanneer het AFP-gehalte hoger is dan 200 μg/l, gedurende meer dan twee maanden aanhoudend verhoogd is en andere aandoeningen zoals zwangerschap, actieve leverziekte of kiemceltumoren zijn uitgesloten, kan in combinatie met beeldvormingsbevindingen de diagnose leverkanker worden gesteld.Er moet echter worden opgemerkt dat AFP niet alle hepatocellulaire carcinomen kan diagnosticeren, aangezien 30-40% van de patiënten negatieve AFP-waarden vertoont. Voor deze gevallen is voor een definitieve diagnose aanvullend onderzoek nodig, zoals echografie of CT-scans, waar nodig aangevuld met hepatische arteriografie of echogeleide naaldbiopsie.
3. Echografisch onderzoek
Echografie dient als een methode voor vroege detectie van hepatocellulair carcinoom en heeft een hoog detectiepercentage voor leverlaesies. Het wordt gekenmerkt door gebruiksgemak en relatief lage kosten.
4. Magnetische resonantiebeeldvorming (MRI)
MRI heeft de afgelopen jaren een snelle ontwikkeling doorgemaakt. Door voortdurende technologische verbeteringen zijn de scantijden steeds korter geworden en is de resolutie hoger geworden, waardoor kleine leverlaesies nauwkeuriger kunnen worden beoordeeld. MRI is nu een cruciale methode voor de vroege opsporing van leverkanker.
Behandelingsmethoden voor leverkanker
1. Chirurgische ingreep
Chirurgische resectie blijft de primaire behandeling voor leverkanker. Vroegtijdige excisie is cruciaal voor het verbeteren van de overlevingskansen, waarbij kleinere tumoren hogere vijfjaarsoverlevingskansen opleveren. Indicaties voor chirurgie zijn onder meer:
① Bevestigde diagnose met laesies die naar schatting beperkt zijn tot één lob of de helft van de lever;
② Afwezigheid van significante geelzucht, ascites of metastasen op afstand;
③ Adequate levercompensatie met protrombinetijd ≥50%;
④ Voldoende cardiale, hepatische en renale tolerantie. Bij patiënten met een normale leverfunctie mag het resectievolume niet meer dan 70% van de lever bedragen; bij matige cirrose mag de resectie niet meer dan 50% bedragen of beperkt blijven tot een linkerhemihepatectomie; bij ernstige cirrose is lobectomie uitgesloten.Chirurgische en pathologische bevindingen bevestigen dat meer dan 80% van de hepatocellulaire carcinomen samengaat met cirrose. Algemeen wordt aangenomen dat lokale resectie vergelijkbare langetermijnresultaten oplevert als standaard lobectomie, terwijl postoperatieve leverdisfunctie en chirurgische mortaliteit worden verminderd. Gezien het aanhoudend hoge recidiefpercentage na radicale resectie, wordt regelmatige postoperatieve controle van AFP-waarden en echografie aanbevolen om recidief op te sporen.
Nauwgezette postoperatieve follow-up na radicale resectie leidt vaak tot de detectie van "subklinische" recidieven van kleine hepatocellulaire carcinomen, waarvoor heroperatie de voorkeursaanpak is. De vijfjaarsoverleving na een tweede operatie kan nog steeds 38,7% bedragen. Hoewel levertransplantatie een behandelingsoptie blijft voor hepatocellulair carcinoom, met talrijke rapporten uit het buitenland, moet de langetermijneffectiviteit ervan bij de behandeling van de ziekte nog definitief worden vastgesteld. Langdurig gebruik van immunosuppressiva na de operatie leidt vaak tot mortaliteit bij patiënten als gevolg van recidief.Voor ontwikkelingslanden hebben de beschikbaarheid van donoren en kostenbeperkingen de afgelopen jaren een brede toepassing belemmerd.
2. Palliatieve chirurgische behandeling
Aangewezen voor grotere tumoren, diffuse verspreiding, nabijheid van grote bloedvaten of gevallen die gecompliceerd zijn door cirrose, waardoor resectie niet haalbaar is. Benaderingen omvatten ligatie van de leverslagader en/of kathetergestuurde chemotherapie van de leverslagader, cryotherapie, lasertherapie, microgolfablatie,intraoperatieve embolisatie van de leverslagader of intratumorale injectie van absolute ethylalcohol. Deze benaderingen kunnen soms leiden tot tumorverkleining en serum-AFP-verlaging, waardoor mogelijkheden voor gefaseerde resectie ontstaan. 3. Multimodale geïntegreerde therapie Dit is een actieve en effectieve behandelingsmethode voor groot hepatocellulair carcinoom in een middenstadium in de afgelopen jaren, waardoor soms onreseceerbare grote tumoren reseceerbaar worden door hun omvang te verkleinen.Er bestaan meerdere benaderingen, meestal gebaseerd op een combinatie van twee modaliteiten: ligatie van de leverslagader plus transkatheter-chemotherapie van de leverslagader, aangevuld met externe bestraling om een drievoudige modaliteit te vormen, of verder gecombineerd met immuuntherapie voor een viervoudige modaliteit. Een drievoudige modaliteit of meer levert optimale resultaten op. Na multimodale geïntegreerde therapie bereikte de tumorverkleining 31%. Door de aanzienlijke tumorverkleining onderging 38,1% van de patiënten vervolgens een resectie in twee fasen.Het Leverkankerinstituut van de Medische Universiteit van Shanghai heeft ook onderzoek gedaan naar hypergefractioneerde radiotherapie en gerichte therapieën. De gecombineerde aanpak van hypergefractioneerde externe bestraling en chemotherapie via katheterisatie van de leverslagader omvat: Week 1: Intra-arteriële chemotherapie met cisplatine (CDDP) van 20 mg per dag gedurende drie opeenvolgende dagen. Week 2: Lokale externe bestraling van het leverkankergebied met 2,5 Gy (250 rad) tweemaal daags (ochtend en middag) gedurende drie opeenvolgende dagen.Een cyclus bestond uit twee weken, waarbij dit afwisselende patroon om de week werd herhaald gedurende 3-4 cycli. Gerichte therapie omvatte intrahepatische arteriële katheterisatie met 131I-gelabelde anti-hepatocellulaire carcinoom ferritine-antilichamen, anti-hepatocellulaire carcinoom monoklonale antilichamen of 131I-lipiodol, maandelijks of tweemaandelijks toegediend. Tussen de behandelingscycli werd gedurende 3-5 opeenvolgende dagen dagelijks 20 mg CDDP intra-arterieel toegediend.Het toevoegen van immunotherapie zoals interferon, shiitake-paddenstoelenpolysacchariden of interleukine-2 gelijktijdig met de bovenstaande behandelingen levert superieure resultaten op. 4. Transarteriële embolisatiechemotherapie (TAE) Deze niet-chirurgische tumorbehandeling, ontwikkeld in de jaren 80, vertoont een uitstekende werkzaamheid bij hepatocellulair carcinoom en wordt zelfs aanbevolen als de voorkeursbenadering zonder chirurgie.Doorgaans wordt lipiodol gemengd met chemotherapeutische middelen, of 131I- of 125I-lipiodol, of 90Y-microsferen gebruikt om de distale bloedtoevoer naar de tumor te emboliseren. Vervolgens worden gelatinesponzen gebruikt om de proximale leverarterie die de tumor van bloed voorziet te emboliseren, waardoor de vorming van collaterale circulatie wordt voorkomen en tumornecrose door ischemie wordt geïnduceerd.Veelgebruikte chemotherapeutische middelen zijn onder meer 80 mg CDDP, aangevuld met 100 mg 5-FU, 1000 mg mitomycine C (of 40-60 mg doxorubicine [ADM]). Intra-arteriële infusie gaat vooraf aan distale embolisatie van de leverslagader met behulp van ultrasoon geëmulgeerd lipiodol gemengd met 10 mg mitomycine C (MMC). Herhaalde sessies van chemo-embolisatie van de leverslagader leveren superieure resultaten op.Uit gegevens blijkt dat van de 345 gevallen van inoperabel groot hepatocellulair carcinoom de éénjaars overlevingskans bij alleen chemotherapie via infusie in de leverslagader slechts 11,1% bedroeg. Door combinatie met embolisatie van de leverslagader steeg de éénjaars overlevingskans tot 65,2%, met een langste follow-up overleving van 52 maanden. In dertig gevallen nam de tumor af, waardoor chirurgische resectie mogelijk werd.Deze aanpak is gecontra-indiceerd bij patiënten met ernstige leverdecompensatie en is niet geschikt voor patiënten met obstructie van de hoofdpoortader als gevolg van een kankertrombus.
5. Intratumorale injectie van absolute alcohol
Ultrasone geleide percutane transhepatische injectie van absolute alcohol in de tumor behandelt hepatocellulair carcinoom. Het is voornamelijk geïndiceerd voor inoperabele tumoren met een diameter ≤3 cm, ≤3 knobbeltjes en bijbehorende cirrose. Het kan een genezend potentieel bieden voor kleine tumoren, maar de werkzaamheid is slecht voor tumoren >5 cm.