Le cancer du foie est une maladie hépatique relativement courante. Son apparition a des répercussions négatives sur la santé des patients et, dans les cas graves, peut mettre leur vie en danger, voire entraîner la mort. Par conséquent, un traitement efficace est primordial et nécessite des approches thérapeutiques appropriées. Quelle est donc la méthode de diagnostic optimale pour le cancer du foie ?
Examens essentiels pour le diagnostic du cancer du foie
1.Échographie en mode B
Caractérisée par sa facilité d'utilisation et son faible coût, l'échographie permet de détecter la plupart des masses hépatiques et constitue la méthode la plus couramment utilisée pour diagnostiquer le cancer du foie à un stade précoce. Cependant, sa précision est moindre pour les nodules plus petits (diamètre < 1 cm), ce qui nécessite de la combiner avec d'autres techniques d'imagerie telles que la tomodensitométrie ou l'IRM (imagerie par résonance magnétique) pour obtenir un diagnostic définitif.
2. Alpha-fœtoprotéine (AFP)
L'AFP est actuellement l'une des méthodes les plus spécifiques pour diagnostiquer le carcinome hépatocellulaire. Elle joue un rôle confirmé dans le diagnostic, l'évaluation de l'efficacité du traitement, l'estimation du pronostic et la prévention des récidives, servant souvent de complément à l'échographie et au scanner.Lorsque les taux d'AFP dépassent 200 μg/L, restent élevés pendant plus de deux mois et que d'autres conditions telles que la grossesse, une maladie hépatique active ou des tumeurs germinales sont exclues, un diagnostic de cancer du foie peut être posé en conjonction avec les résultats d'imagerie.Il convient toutefois de noter que l'AFP ne permet pas de diagnostiquer tous les carcinomes hépatocellulaires, car 30 à 40 % des patients présentent des taux d'AFP négatifs. Dans ces cas, le diagnostic définitif nécessite des examens complémentaires tels que des échographies ou des tomodensitométries, complétés si nécessaire par une artériographie hépatique ou une biopsie à l'aiguille guidée par échographie.
3. Échographie
L'échographie est une méthode de dépistage précoce du carcinome hépatocellulaire, qui présente un taux de détection élevé des lésions hépatiques. Elle se caractérise par sa facilité d'utilisation et son coût relativement faible.
4. Imagerie par résonance magnétique (IRM)
L'IRM a connu des progrès rapides ces dernières années. Grâce aux améliorations technologiques continues, les temps de scan sont devenus de plus en plus courts et la résolution de plus en plus élevée, ce qui permet une évaluation plus précise des petites lésions hépatiques. L'IRM est désormais une méthode cruciale pour la détection précoce du cancer du foie.
Approches thérapeutiques du cancer du foie
1. Intervention chirurgicale
La résection chirurgicale reste le traitement principal du cancer du foie. Une excision précoce est cruciale pour améliorer les taux de survie, les tumeurs plus petites donnant des taux de survie à cinq ans plus élevés. Les indications chirurgicales sont les suivantes :
① Diagnostic confirmé avec des lésions estimées confinées à un seul lobe ou à la moitié du foie ;
② Absence d'ictère, d'ascite ou de métastases à distance significatives ;
③ Compensation hépatique adéquate avec un temps de prothrombine ≥ 50 % ;
④ Tolérance cardiaque, hépatique et rénale suffisante. Pour les patients dont la fonction hépatique est normale, le volume de résection ne doit pas dépasser 70 % du foie ; en cas de cirrhose modérée, la résection ne doit pas dépasser 50 % ou être limitée à une hémihépatectomie gauche ; une cirrhose sévère exclut la lobectomie.Les résultats chirurgicaux et pathologiques confirment que plus de 80 % des carcinomes hépatocellulaires coexistent avec une cirrhose. Il est largement admis que la résection locale offre des résultats à long terme comparables à ceux de la lobectomie standard, tout en réduisant la dysfonction hépatique postopératoire et la mortalité chirurgicale. Compte tenu du taux de récidive toujours élevé après une résection radicale, une surveillance postopératoire régulière des taux d'AFP et une échographie sont recommandées pour détecter toute récidive.
Un suivi postopératoire étroit après une résection radicale permet souvent de détecter une récidive « subclinique » de petits carcinomes hépatocellulaires, pour lesquels une réintervention est l'approche privilégiée. Le taux de survie à cinq ans après une deuxième opération peut encore atteindre 38,7 %. Bien que la transplantation hépatique reste une option thérapeutique pour le carcinome hépatocellulaire, avec de nombreux rapports provenant de l'étranger, son efficacité à long terme dans la prise en charge de cette maladie n'a pas encore été définitivement établie. L'utilisation prolongée d'agents immunosuppresseurs après l'opération entraîne souvent la mortalité des patients par récidive.Pour les pays en développement, la disponibilité des donneurs et les contraintes financières ont entravé son adoption généralisée ces dernières années.
2. Prise en charge chirurgicale palliative
Indiquée pour les tumeurs plus volumineuses, la distribution diffuse, la proximité des vaisseaux principaux ou les contre-indications à la résection liées à la cirrhose. Les approches comprennent la ligature de l'artère hépatique et/ou la chimiothérapie de l'artère hépatique par cathéter, la cryothérapie, l'ablation au laser, la thérapie par micro-ondes,l'embolisation peropératoire de l'artère hépatique ou l'injection intratumorale d'alcool éthylique absolu. Ces approches peuvent parfois induire une réduction de la tumeur et une diminution du taux sérique d'AFP, créant ainsi des possibilités de résection par étapes. 3. Thérapie multimodale intégrée Il s'agit d'une modalité de traitement active et efficace pour les carcinomes hépatocellulaires de stade intermédiaire de grande taille, qui permet parfois de rendre résécables des tumeurs de grande taille initialement inopérables en réduisant leur taille.Il existe plusieurs approches, généralement basées sur une combinaison de deux modalités : ligature de l'artère hépatique et chimiothérapie transcatheter de l'artère hépatique, complétées par une radiothérapie externe pour former un traitement à trois modalités, ou combinées à une immunothérapie pour une approche à quatre modalités. Les traitements à trois modalités ou plus donnent des résultats optimaux. Après une thérapie intégrée multimodale, les taux de réduction tumorale ont atteint 31 %. Grâce à une réduction significative de la tumeur, 38,1 % des patients ont ensuite subi une résection en deux étapes.L'Institut du cancer du foie de l'Université médicale de Shanghai a également étudié la radiothérapie hyperfractionnée et les thérapies ciblées. L'approche combinée de la radiothérapie externe hyperfractionnée et de la chimiothérapie par cathétérisme de l'artère hépatique comprend : Semaine 1 : chimiothérapie intra-artérielle avec du cisplatine (CDDP) à raison de 20 mg par jour pendant trois jours consécutifs. Semaine 2 : radiothérapie externe localisée sur la région tumorale à 2,5 Gy (250 rads) deux fois par jour (matin et après-midi) pendant trois jours consécutifs.Un cycle comprenait deux semaines, ce schéma alterné étant répété toutes les deux semaines pendant 3 à 4 cycles. La thérapie ciblée consistait en un cathétérisme artériel intrahépatique avec des anticorps anti-ferritine marqués à l'iode 131, des anticorps monoclonaux anti-carcinome hépatocellulaire ou du lipiodol marqué à l'iode 131, administrés tous les mois ou tous les deux mois. Entre les cycles de traitement, 20 mg de CDDP étaient administrés par voie intra-artérielle quotidiennement pendant 3 à 5 jours consécutifs.L'ajout d'une immunothérapie telle que l'interféron, les polysaccharides de champignons shiitake ou l'interleukine-2 en concomitance avec les traitements ci-dessus donne des résultats supérieurs. 4. Chimiothérapie par embolisation transartérielle (TAE) Développée dans les années 1980, cette thérapie non chirurgicale des tumeurs démontre une excellente efficacité pour le carcinome hépatocellulaire, au point d'être recommandée comme approche non chirurgicale privilégiée.En général, on utilise du lipiodol mélangé à des agents chimiothérapeutiques, ou du lipiodol 131I ou 125I, ou des microsphères 90Y pour emboliser l'apport sanguin distal de la tumeur. Ensuite, on utilise des éponges de gélatine pour emboliser l'artère hépatique proximale qui alimente la tumeur, empêchant ainsi la formation d'une circulation collatérale et induisant une nécrose tumorale par ischémie.Les agents chimiothérapeutiques courants comprennent 80 mg de CDDP, complétés par 100 mg de 5-FU, 1000 mg de mitomycine C (ou 40 à 60 mg de doxorubicine [ADM]). La perfusion intra-artérielle précède l'embolisation de l'artère hépatique distale à l'aide de lipiodol émulsionné par ultrasons mélangé à 10 mg de mitomycine C (MMC). Des séances répétées de chimioembolisation de l'artère hépatique donnent des résultats supérieurs.Les données indiquent que parmi 345 cas de carcinome hépatocellulaire de grande taille inopérable, les taux de survie à un an pour la chimiothérapie par perfusion dans l'artère hépatique seule n'étaient que de 11,1 %. L'association avec l'embolisation de l'artère hépatique a permis d'augmenter le taux de survie à un an à 65,2 %, la survie la plus longue atteignant 52 mois. Trente cas ont obtenu une réduction de la tumeur, devenant ainsi éligibles pour une résection chirurgicale.Cette approche est contre-indiquée chez les patients présentant une décompensation hépatique sévère et ne convient pas à ceux qui souffrent d'une obstruction de la veine porte principale due à un thrombus cancéreux.
5. Injection intratumorale d'alcool absolu
L'injection percutanée transhépatique d'alcool absolu dans la tumeur, guidée par échographie, permet de traiter le carcinome hépatocellulaire. Elle est principalement indiquée pour les tumeurs inopérables d'un diamètre ≤ 3 cm, ≤ 3 nodules et associées à une cirrhose. Elle peut offrir un potentiel curatif pour les petites tumeurs, mais son efficacité est faible pour les tumeurs > 5 cm.