Maksavähk on suhteliselt levinud maksahaigus. Selle tekkimine mõjutab negatiivselt patsientide tervist ja rasketel juhtudel võib see ohustada elu ning viia surmaga lõppevate tagajärgedeni. Seetõttu on tõhus ravi ülimalt oluline, mis nõuab sobivaid ravivõtteid. Mis on siis maksavähi optimaalne diagnoosimeetod?
Maksavähi diagnoosimiseks vajalikud uuringud
1.B-režiimi ultraheli
Ultraheli on lihtne kasutada ja odav ning selle abil on võimalik avastada enamik maksakasvajaid. See on kõige levinum meetod varajase staadiumi maksavähi diagnoosimiseks. Siiski on selle täpsus väiksemate sõlmede (läbimõõt <1 cm) puhul madalam, mistõttu on lõpliku diagnoosi panemiseks vaja kombineerida seda teiste pildistamismeetoditega, nagu CT või MRI (magnetresonantstomograafia).
2. Alfa-fetoproteiin (AFP)
AFP on praegu üks spetsiifilisemaid meetodeid hepatotsellulaarse kartsinoomi diagnoosimiseks. Sellel on kinnitatud roll diagnoosimisel, ravi efektiivsuse hindamisel, prognoosi hindamisel ja retsidiivi ennetamisel, olles sageli ultraheli ja kompuutertomograafia täienduseks.Kui AFP tase ületab 200 μg/l, püsib kõrgena üle kahe kuu ja on välistatud muud seisundid, nagu rasedus, aktiivne maksahaigus või sugurakkude kasvajad, võib koos pildistamise tulemustega diagnoosida maksavähki.Tuleb siiski märkida, et AFP abil ei ole võimalik diagnoosida kõiki hepatotsellulaarseid kartsinoome, kuna 30–40% patsientidest on AFP tase negatiivne. Nendel juhtudel on lõpliku diagnoosi panemiseks vaja täiendavaid uuringuid, nagu ultraheli- või kompuutertomograafia, mida vajaduse korral täiendatakse maksa arteriograafia või ultraheli juhitud nõelabiopsia abil.
3. Ultraheliuuring
Ultraheli on hepatotsellulaarse kartsinoomi varajase avastamise meetod, mis näitab maksa kahjustuste kõrget avastamismäära. Seda iseloomustab lihtne kasutamine ja suhteliselt madal hind.
4. Magnetresonantstomograafia (MRT)
MRT on viimastel aastatel kiiresti arenenud. Pidevate tehnoloogiliste uuendustega on skaneerimisaeg lühenenud ja resolutsioon paranenud, mis võimaldab väikeste maksakahjustuste täpsemat hindamist. MRT on praegu oluline meetod maksavähi varajaseks avastamiseks.
Maksavähi ravivõimalused
1. Kirurgiline sekkumine
Kirurgiline resektsioon on endiselt maksavähi peamine ravivõimalus. Varajane eemaldamine on elulemuse parandamiseks otsustava tähtsusega, kuna väiksemate kasvajate puhul on viieaastane elulemus kõrgem. Operatsiooni näidustused on järgmised:
① Kinnitatud diagnoos, mille puhul kahjustused on piiratud ühe lobiga või poole maksaga;
② Märkimisväärse kollatõve, astsiidi või kaugmetastaaside puudumine;
③ Piisav maksa kompensatsioon protrombiiniaja ≥50% juures;
④ Piisav südame-, maksa- ja neerutolerantsus. Normaalse maksafunktsiooniga patsientidel ei tohiks resektsiooni maht ületada 70% maksast; mõõduka tsirroosi korral ei tohiks resektsioon ületada 50% või piirduda vasaku poolmaksa resektsiooniga; raske tsirroosi korral ei ole lobektoomia teostatav.Kirurgilised ja patoloogilised leiud kinnitavad, et üle 80% hepatotsellulaarse kartsinoomi juhtudest esineb koos tsirroosiga. Laialdaselt tunnustatakse, et kohalik resektsioon annab võrreldavaid pikaajalisi tulemusi standardse lobektoomiaga, vähendades samal ajal operatsioonijärgset maksa funktsioonihäiret ja operatsioonijärgset suremust. Arvestades radikaalse resektsiooni järel püsivalt kõrget retsidiveerumise määra, soovitatakse retsidiveerumise avastamiseks regulaarselt jälgida operatsioonijärgset AFP taset ja teha ultraheliuuringuid.
Pärast radikaalset resektsiooni tihe operatsioonijärgne jälgimine avastab sageli väikeste hepatotsellulaarse kartsinoomi „subkliinilise” retsidiveerumise, mille puhul eelistatakse reoperatsiooni. Viieaastane elulemus pärast teist operatsiooni võib siiski ulatuda 38,7%ni. Kuigi maksasiirdamine on endiselt hepatotsellulaarse kartsinoomi ravivõimalus, mille kohta on olemas arvukad välismaised aruanded, ei ole selle pikaajaline efektiivsus haiguse ravis veel lõplikult kindlaks tehtud. Immuunsüsteemi pärssivate ravimite pikaajaline kasutamine pärast operatsiooni viib sageli patsiendi suremuseni retsidiveerumise tõttu.Arengumaades on doonorite kättesaadavus ja kulude piirangud takistanud viimastel aastatel selle laialdast kasutuselevõttu.
2. Palliatiivne kirurgiline ravi
Indikeeritud suuremate kasvajate, difuusse leviku, suurte veresoonte läheduse või tsirroosiga seotud resektsiooni vastunäidustuste korral. Meetodid hõlmavad maksaarteri ligatsiooni ja/või kateetri abil juhitavat maksaarteri keemiaravi, krüoteraapiat, laserablatsooni, mikrolaine ravi,intraoperatiivne maksaarteri embolisatsioon või absoluutse etüülalkoholi süstimine kasvajasse. Need lähenemisviisid võivad mõnikord põhjustada kasvaja kahanemist ja seerumi AFP vähenemist, luues seeläbi võimalusi etapiviisiliseks resektsiooniks. 3. Multimodaalne integreeritud ravi See on viimastel aastatel aktiivne ja efektiivne ravimeetod keskstaadiumis suure hepatotsellulaarse kartsinoomi puhul, muutes mõnikord resektsioonivõimetud suured kasvajad resektsioonivõimeliseks, vähendades nende suurust.On olemas mitmeid lähenemisviise, mis põhinevad tavaliselt maksaarteri ligatsiooni ja transkateter-maksaarteri kemoteraapia kahe meetodi kombinatsioonil, mida täiendab välise kiirguse radioteraapia, moodustades kolmekordse raviskeemi, või kombineeritakse veelgi immunoteraapiaga neljakordse raviskeemi saavutamiseks. Kolmekordne või suurem raviskeem annab optimaalseid tulemusi. Multimodaalse integreeritud ravi järel saavutati kasvaja kahanemise määr 31%. Tänu kasvaja olulisele vähenemisele tehti 38,1% patsientidest hiljem kaheastmeline resektsioon.Shanghai Meditsiiniülikooli maksavähikeskus on uurinud ka hüperfraktsioneeritud kiiritusravi ja sihtotstarbelisi ravimeetodeid. Hüperfraktsioneeritud välise kiiritusravi ja maksaarteri kateteriseerimise kemoteraapia kombineeritud lähenemisviis hõlmab järgmist: 1. nädal: intraarteriaalne kemoteraapia tsisplatiiniga (CDDP) 20 mg päevas kolm päeva järjest. 2. nädal: lokaalne välise kiiritusravi maksa kasvaja piirkonnas 2,5 Gy (250 rad) kaks korda päevas (hommikul ja pärastlõunal) kolm päeva järjest.Üks tsükkel kestis kaks nädalat, kusjuures seda vahelduvat mustrit korrati iga teise nädala järel 3–4 tsükli jooksul. Sihtotstarbeline ravi hõlmas intrahepaatilist arteriaalse kateteriseerimist 131I-märgistatud anti-hepatotsellulaarse kartsinoomi ferritiini antikehade, anti-hepatotsellulaarse kartsinoomi monoklonaalsete antikehade või 131I-lipiodooliga, mida manustati kord kuus või kord kahe kuu jooksul. Ravitsüklite vahel manustati intraarteriaalset CDDP-d (20 mg) iga päev 3–5 järjestikuse päeva jooksul.Immunoteraapia, nagu interferoon, shiitake seene polüsahhariidid või interleukiin-2 lisamine koos eespool nimetatud ravimitega annab paremaid tulemusi. 4. Transarteriaalne embolisatsioonkeemiaravi (TAE) 1980. aastatel välja töötatud mittekirurgiline kasvajate ravi on näidanud suurepärast efektiivsust hepatotsellulaarse kartsinoomi puhul ja seda soovitatakse isegi eelistatud mittekirurgilise ravimeetodina.Tavaliselt kasutatakse lipiodooli segatuna kemoteraapiavahenditega, 131I- või 125I-lipiodooli või 90Y-mikrosfääre, et emboliseerida distaalne kasvaja verevarustus. Seejärel kasutatakse želatiinist käsnasid, et emboliseerida kasvajat varustav proksimaalne maksaarter, takistades seeläbi kollateraalse vereringe teket ja indutseerides kasvaja nekroosi isheemia kaudu.Tavalised kemoteraapiavahendid hõlmavad 80 mg CDDP-d, millele lisatakse 100 mg 5-FU-d, 1000 mg mitomütsiini C-d (või 40–60 mg doksorubitsiini [ADM]). Intraarteriaalne infusioon eelneb distaalse maksaarteri emboliseerimisele, kasutades ultraheliga emulgeeritud lipiodooli, millele on lisatud 10 mg mitomütsiini C-d (MMC). Maksaarteri kemoemboliseerimise korduvad seansid annavad paremaid tulemusi.Andmed näitavad, et 345 resektsioonivõimetu suure hepatotsellulaarse kartsinoomi juhu hulgas oli maksaarteri infusioonkeemiaravi üheaastane elulemus ainult 11,1%. Maksaarteri embolisatsiooni kombineerimine tõstis üheaastase elulemuse 65,2%ni, kusjuures pikim jälgimisperiood oli 52 kuud. Kolmekümnel juhul saavutati kasvaja kahanemine, mis võimaldas kirurgilist resektsiooni.See lähenemisviis on vastunäidustatud patsientidel, kellel on raske maksa dekompensatsioon, ja ei sobi patsientidele, kellel on vähktuumori põhjustatud portaalveeni obstruktsioon.
5. Absoluutse alkoholi süstimine kasvajasse
Ultraheli juhitud perkutaanne transhepaatiline absoluutse alkoholi süstimine kasvajasse ravib hepatotsellulaarset kartsinoomi. See on peamiselt näidustatud opereerimatu kasvaja puhul, mille läbimõõt on ≤3 cm, ≤3 sõlme ja kaasnev tsirroos. See võib pakkuda ravivõimalust väikeste kasvajate puhul, kuid efektiivsus on halb kasvajate puhul, mis on suuremad kui 5 cm.