Ο καρκίνος του ήπατος είναι μια σχετικά συχνή ηπατική διαταραχή. Η εμφάνισή του επηρεάζει αρνητικά την υγεία των ασθενών και, σε σοβαρές περιπτώσεις, μπορεί να απειλήσει την ίδια τη ζωή, οδηγώντας ενδεχομένως σε θανατηφόρα αποτελέσματα. Κατά συνέπεια, η αποτελεσματική θεραπεία είναι υψίστης σημασίας και απαιτεί κατάλληλες θεραπευτικές προσεγγίσεις. Ποια είναι, λοιπόν, η βέλτιστη διαγνωστική μέθοδος για τον καρκίνο του ήπατος;
Απαραίτητες εξετάσεις για τη διάγνωση του καρκίνου του ήπατος
1.Υπερηχογράφημα B-mode
Χαρακτηριζόμενο από την ευκολία χρήσης και το χαμηλό κόστος, το υπερηχογράφημα μπορεί να ανιχνεύσει τις περισσότερες μάζες του ήπατος και είναι η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη μέθοδος για τη διάγνωση του καρκίνου του ήπατος σε πρώιμο στάδιο. Ωστόσο, η ακρίβειά του είναι χαμηλότερη για μικρότερους όζους (διάμετρος <1 cm), απαιτώντας συνδυασμό με άλλες τεχνικές απεικόνισης, όπως η αξονική τομογραφία ή η μαγνητική τομογραφία (MRI) για την οριστική διάγνωση.
2. Αλφα-φετοπρωτεΐνη (AFP)
Η AFP είναι σήμερα μία από τις πιο συγκεκριμένες μεθόδους για τη διάγνωση του ηπατοκυτταρικού καρκίνου. Διαδραματίζει επιβεβαιωμένο ρόλο στη διάγνωση, την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας, την εκτίμηση της πρόγνωσης και την πρόληψη της υποτροπής, συχνά ως συμπλήρωμα των υπερήχων και των αξονικών τομογραφιών.Όταν τα επίπεδα της AFP υπερβαίνουν τα 200 μg/L, παραμένουν αυξημένα για περισσότερο από δύο μήνες και αποκλείονται άλλες παθήσεις, όπως εγκυμοσύνη, ενεργός ηπατική νόσος ή όγκοι γεννητικών κυττάρων, μπορεί να τεθεί διάγνωση καρκίνου του ήπατος σε συνδυασμό με τα ευρήματα της απεικόνισης.Ωστόσο, πρέπει να σημειωθεί ότι η AFP δεν μπορεί να διαγνώσει όλα τα ηπατοκυτταρικά καρκινώματα, καθώς το 30-40% των ασθενών παρουσιάζουν αρνητικά επίπεδα AFP. Για αυτές τις περιπτώσεις, η οριστική διάγνωση απαιτεί συμπληρωματικές εξετάσεις, όπως υπερηχογράφημα ή αξονική τομογραφία, συμπληρωμένες, όπου είναι απαραίτητο, με ηπατική αρτηριογραφία ή βιοψία με βελόνα υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση.
3. Εξέταση με υπερηχογράφημα
Το υπερηχογράφημα χρησιμεύει ως μέθοδος έγκαιρης ανίχνευσης του ηπατοκυτταρικού καρκίνου, παρουσιάζοντας υψηλό ποσοστό ανίχνευσης ηπατικών βλαβών. Χαρακτηρίζεται από ευκολία στη χρήση και σχετικά χαμηλό κόστος.
4. Μαγνητική τομογραφία (MRI)
Η μαγνητική τομογραφία έχει σημειώσει ραγδαία πρόοδο τα τελευταία χρόνια. Με τις συνεχείς τεχνολογικές βελτιώσεις, ο χρόνος σάρωσης έχει μειωθεί σημαντικά και η ανάλυση έχει αυξηθεί, επιτρέποντας τη σχετικά ακριβή αξιολόγηση μικρών ηπατικών βλαβών. Η μαγνητική τομογραφία αποτελεί πλέον μια κρίσιμη μέθοδο για την έγκαιρη ανίχνευση του καρκίνου του ήπατος.
Θεραπευτικές προσεγγίσεις για τον καρκίνο του ήπατος
1. Χειρουργική επέμβαση
Η χειρουργική εκτομή παραμένει η κύρια θεραπεία για τον καρκίνο του ήπατος. Η έγκαιρη εκτομή είναι κρίσιμη για τη βελτίωση των ποσοστών επιβίωσης, με τους μικρότερους όγκους να έχουν υψηλότερα ποσοστά επιβίωσης πέντε ετών. Οι ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση περιλαμβάνουν:
① Επιβεβαιωμένη διάγνωση με βλάβες που εκτιμάται ότι περιορίζονται σε έναν μόνο λοβό ή στο μισό του ήπατος.
③ Επαρκής ηπατική αντιστάθμιση με χρόνο προθρομβίνης ≥50%.
④ Επαρκής καρδιακή, ηπατική και νεφρική ανοχή. Για ασθενείς με φυσιολογική ηπατική λειτουργία, ο όγκος της εκτομής δεν πρέπει να υπερβαίνει το 70% του ήπατος. Σε μέτρια κίρρωση, η εκτομή δεν πρέπει να υπερβαίνει το 50% ή να περιορίζεται σε αριστερή ημιηπατεκτομή. Η σοβαρή κίρρωση αποκλείει τη λοβεκτομή.Χειρουργικά και παθολογικά ευρήματα επιβεβαιώνουν ότι πάνω από το 80% των ηπατοκυτταρικών καρκινωμάτων συνυπάρχουν με κίρρωση. Είναι ευρέως αποδεκτό ότι η τοπική εκτομή αποφέρει συγκρίσιμα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα με την τυπική λοβεκτομή, ενώ μειώνει τη μετεγχειρητική ηπατική δυσλειτουργία και τη χειρουργική θνησιμότητα. Δεδομένου του επίμονα υψηλού ποσοστού υποτροπής μετά από ριζική εκτομή, συνιστάται τακτική μετεγχειρητική παρακολούθηση των επιπέδων AFP και υπερηχογραφική απεικόνιση για την ανίχνευση υποτροπής.
Η στενή μετεγχειρητική παρακολούθηση μετά από ριζική εκτομή συχνά ανιχνεύει «υποκλινική» υποτροπή μικρών ηπατοκυτταρικών καρκινωμάτων, για τα οποία η επανεπέμβαση είναι η προτιμώμενη προσέγγιση. Τα ποσοστά πενταετούς επιβίωσης μετά από δεύτερη επέμβαση μπορούν να φτάσουν το 38,7%. Αν και η μεταμόσχευση ήπατος παραμένει μια θεραπευτική επιλογή για το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, με πολυάριθμες αναφορές από το εξωτερικό, η μακροπρόθεσμη αποτελεσματικότητά της στη διαχείριση της νόσου δεν έχει ακόμη τεκμηριωθεί οριστικά. Η παρατεταμένη χρήση ανοσοκατασταλτικών παραγόντων μετά την επέμβαση συχνά οδηγεί σε θνησιμότητα των ασθενών από υποτροπή.Για τις αναπτυσσόμενες χώρες, η διαθεσιμότητα δοτών και οι περιορισμοί στο κόστος έχουν εμποδίσει την ευρεία υιοθέτηση της μεθόδου τα τελευταία χρόνια.
2. Παρηγορητική χειρουργική αντιμετώπιση
Ενδείκνυται για μεγαλύτερους όγκους, διάχυτη κατανομή, εγγύτητα σε μεγάλα αγγεία ή αντενδείξεις εκτομής που σχετίζονται με κίρρωση. Οι τεχνικές περιλαμβάνουν απολίνωση της ηπατικής αρτηρίας και/ή χημειοθεραπεία της ηπατικής αρτηρίας με καθετήρα, κρυοθεραπεία, αφαίρεση με λέιζερ, θεραπεία με μικροκύματα,ενδοεγχειρητική εμβολή της ηπατικής αρτηρίας ή ενδοόγκεια έγχυση απόλυτου αιθυλικού αλκοόλ. Αυτές οι προσεγγίσεις μπορεί περιστασιακά να προκαλέσουν συρρίκνωση του όγκου και μείωση της AFP στον ορό, δημιουργώντας έτσι ευκαιρίες για σταδιακή εκτομή. 3. Πολυτροπική ολοκληρωμένη θεραπεία Αυτή αποτελεί μια ενεργή και αποτελεσματική θεραπευτική μέθοδο για το μεσαίου σταδίου μεγάλο ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα τα τελευταία χρόνια, καθιστώντας μερικές φορές τους μη εκτομήσιμους μεγάλους όγκους εκτομήσιμους μέσω της μείωσης του μεγέθους τους.Υπάρχουν πολλαπλές προσεγγίσεις, που βασίζονται συνήθως σε έναν συνδυασμό δύο μεθόδων, δηλαδή απολίνωση της ηπατικής αρτηρίας και χημειοθεραπεία της ηπατικής αρτηρίας μέσω καθετήρα, που ενισχύεται με εξωτερική ακτινοθεραπεία για να σχηματίσει ένα σχήμα τριών μεθόδων, ή συνδυάζεται περαιτέρω με ανοσοθεραπεία για μια προσέγγιση τεσσάρων μεθόδων. Η μέθοδος τριών ή περισσότερων μεθόδων αποδίδει βέλτιστα αποτελέσματα. Μετά από πολυτροπική ολοκληρωμένη θεραπεία, τα ποσοστά συρρίκνωσης του όγκου έφτασαν το 31%. Λόγω της σημαντικής μείωσης του όγκου, το 38,1% των ασθενών υποβλήθηκε στη συνέχεια σε αφαίρεση σε δύο στάδια.Το Ινστιτούτο Καρκίνου του Ήπατος του Ιατρικού Πανεπιστημίου της Σαγκάης έχει επίσης διερευνήσει την υπερφραγκονισμένη ακτινοθεραπεία και τις στοχευμένες θεραπείες. Η συνδυασμένη προσέγγιση της υπερφραγκονισμένης ακτινοθεραπείας εξωτερικής δέσμης και της χημειοθεραπείας με καθετηριασμό της ηπατικής αρτηρίας περιλαμβάνει: Εβδομάδα 1: Ενδοαρτηριακή χημειοθεραπεία με σισπλατίνη (CDDP) σε δόση 20 mg ημερησίως για τρεις συνεχόμενες ημέρες. Εβδομάδα 2: Τοπική ακτινοθεραπεία εξωτερικής δέσμης στην περιοχή του ηπατικού όγκου σε δόση 2,5 Gy (250 rad) δύο φορές ημερησίως (πρωί και απόγευμα) για τρεις συνεχόμενες ημέρες.Ένας κύκλος περιλάμβανε δύο εβδομάδες, με αυτό το εναλλασσόμενο μοτίβο να επαναλαμβάνεται κάθε δύο εβδομάδες για 3-4 κύκλους. Η στοχευμένη θεραπεία περιελάμβανε ενδοηπατικό αρτηριακό καθετηριασμό με 131I-επισημασμένα αντισώματα φερριτίνης κατά του ηπατοκυτταρικού καρκίνου, μονοκλωνικά αντισώματα κατά του ηπατοκυτταρικού καρκίνου ή 131I-λιπιοδόλη, που χορηγούνταν κάθε μήνα ή κάθε δύο μήνες. Μεταξύ των κύκλων θεραπείας, χορηγούνταν 20 mg CDDP ενδοαρτηριακά καθημερινά για 3-5 συνεχόμενες ημέρες.Η προσθήκη ανοσοθεραπείας, όπως ιντερφερόνη, πολυσακχαρίτες μανιταριού shiitake ή ιντερλευκίνη-2, ταυτόχρονα με τις παραπάνω θεραπείες, αποφέρει ανώτερα αποτελέσματα. 4. Διααρτηριακή χημειοθεραπεία με εμβολισμό (TAE) Αναπτύχθηκε τη δεκαετία του 1980, αυτή η μη χειρουργική θεραπεία όγκων παρουσιάζει εξαιρετική αποτελεσματικότητα για το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, ενώ συνιστάται ως η προτιμώμενη μη χειρουργική προσέγγιση.Συνήθως, χρησιμοποιείται λιπιοδόλη αναμεμιγμένη με χημειοθεραπευτικά φάρμακα, ή 131I- ή 125I-λιπιοδόλη, ή μικροσφαίρες 90Y για την εμβολή της περιφερικής αιμάτωσης του όγκου. Στη συνέχεια, χρησιμοποιούνται σφουγγάρια ζελατίνης για την εμβολή της εγγύς ηπατικής αρτηρίας που τροφοδοτεί τον όγκο, εμποδίζοντας έτσι τον σχηματισμό παράπλευρης κυκλοφορίας και προκαλώντας νέκρωση του όγκου μέσω ισχαιμίας.Συνηθισμένα χημειοθεραπευτικά φάρμακα περιλαμβάνουν 80 mg CDDP, συμπληρωμένα με 100 mg 5-FU, 1000 mg μιτομυκίνη C (ή 40-60 mg δοξορουβικίνη [ADM]). Η ενδοαρτηριακή έγχυση προηγείται της απομακρυσμένης εμβολής της ηπατικής αρτηρίας με τη χρήση υπερηχητικά γαλακτωματοποιημένου λιπιοδόλου αναμεμιγμένου με 10 mg μιτομυκίνη C (MMC). Οι επαναλαμβανόμενες συνεδρίες χημειοεμβολής της ηπατικής αρτηρίας αποδίδουν ανώτερα αποτελέσματα.Τα δεδομένα δείχνουν ότι μεταξύ 345 περιπτώσεων μη εξαιρέσιμου μεγάλου ηπατοκυτταρικού καρκίνου, τα ποσοστά επιβίωσης ενός έτους για τη χημειοθεραπεία με έγχυση στην ηπατική αρτηρία μόνο ήταν μόνο 11,1%. Ο συνδυασμός με εμβολισμό της ηπατικής αρτηρίας αύξησε την επιβίωση ενός έτους στο 65,2%, με τη μεγαλύτερη επιβίωση παρακολούθησης να φτάνει τους 52 μήνες. Τριάντα περιπτώσεις πέτυχαν συρρίκνωση του όγκου, καθιστώντας έτσι τους ασθενείς κατάλληλους για χειρουργική εκτομή.Αυτή η προσέγγιση αντενδείκνυται σε ασθενείς με σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια και δεν είναι κατάλληλη για όσους έχουν απόφραξη της κύριας πυλαίας φλέβας λόγω καρκινικού θρόμβου.
5. Ενδοόγκεια έγχυση απόλυτου αλκοόλ
Η υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη διαδερμική διαηπατική έγχυση απόλυτου αλκοόλ στον όγκο θεραπεύει το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα. Ενδείκνυται κυρίως για μη χειρουργήσιμους όγκους με διάμετρο ≤3 cm, ≤3 οζίδια και σχετιζόμενη κίρρωση. Μπορεί να προσφέρει θεραπευτικό δυναμικό για μικρούς όγκους, αλλά η αποτελεσματικότητά της είναι χαμηλή για όγκους >5 cm.