Leverkræft er en relativt almindelig leversygdom. Dens udbrud har en negativ indvirkning på patienternes helbred og kan i alvorlige tilfælde true livet selv og potentielt føre til dødelige følger. Derfor er effektiv behandling af afgørende betydning, hvilket kræver passende terapeutiske tilgange. Hvad er så den optimale diagnostiske metode for leverkræft?
Væsentlige undersøgelser til diagnosticering af leverkræft
1.B-mode ultralyd
Ultralyd er kendetegnet ved brugervenlighed og lave omkostninger og kan påvise de fleste levermasser og er den mest anvendte metode til diagnosticering af leverkræft i tidligt stadium. Nøjagtigheden er dog lavere for mindre knuder (diameter <1 cm), hvilket nødvendiggør kombination med andre billedteknikker såsom CT eller MR (magnetisk resonansbilleddannelse) for at stille en endelig diagnose.
2. Alfa-fetoprotein (AFP)
AFP er i øjeblikket en af de mest specifikke metoder til diagnosticering af hepatocellulært karcinom. Det spiller en bekræftet rolle i diagnosticering, vurdering af behandlingseffektivitet, estimering af prognose og forebyggelse af tilbagefald og fungerer ofte som et supplement til ultralyd og CT-scanninger.Når AFP-niveauerne overstiger 200 μg/L, er vedvarende forhøjede i over to måneder, og andre tilstande såsom graviditet, aktiv leversygdom eller kimcelletumorer er udelukket, kan der stilles en diagnose af leverkræft i forbindelse med billeddiagnostiske fund.Det skal dog bemærkes, at AFP ikke kan diagnosticere alle hepatocellulære carcinomer, da 30-40 % af patienterne udviser negative AFP-niveauer. I disse tilfælde kræver en endelig diagnose supplerende undersøgelser såsom ultralyd eller CT-scanninger, suppleret med leverarteriografi eller ultralydsstyret nålebiopsi, hvor det er nødvendigt.
3. Ultralydsundersøgelse
Ultralyd fungerer som en metode til tidlig påvisning af hepatocellulært karcinom og har en høj påvisningsrate for leverlæsioner. Det er kendetegnet ved, at det er let at betjene og relativt billigt.
4. Magnetisk resonansbilleddannelse (MR)
MR har gennemgået en hurtig udvikling i de senere år. Med løbende teknologiske forbedringer er scanningstiderne blevet kortere og opløsningen højere, hvilket muliggør en mere nøjagtig vurdering af små leverlæsioner. MR er nu en afgørende metode til tidlig påvisning af leverkræft.
Behandlingsmetoder for leverkræft
1. Kirurgisk indgreb
Kirurgisk resektion er fortsat den primære behandling for leverkræft. Tidlig excision er afgørende for at forbedre overlevelsesraten, hvor mindre tumorer giver højere femårs overlevelsesrater. Indikationer for kirurgi omfatter:
① Bekræftet diagnose med læsioner, der vurderes at være begrænset til en enkelt lap eller halvdelen af leveren;
② Fravær af signifikant gulsot, ascites eller fjernmetastaser;
③ Tilstrækkelig leverkompensation med protrombintid ≥50 %;
④ Tilstrækkelig hjerte-, lever- og nyretolerance. For patienter med normal leverfunktion bør resektionsvolumenet ikke overstige 70 % af leveren; ved moderat cirrose bør resektionen ikke overstige 50 % eller være begrænset til venstre hemihepatektomi; svær cirrose udelukker lobektomi.Kirurgiske og patologiske fund bekræfter, at over 80 % af hepatocellulære carcinomer forekommer sammen med cirrose. Det er bredt accepteret, at lokal resektion giver sammenlignelige langsigtede resultater med standard lobektomi, samtidig med at den reducerer postoperativ leverdysfunktion og kirurgisk mortalitet. I betragtning af den vedvarende høje recidivrate efter radikal resektion anbefales regelmæssig postoperativ overvågning af AFP-niveauer og ultralydsbilleddannelse for at påvise recidiv.
Tæt postoperativ opfølgning efter radikal resektion påviser ofte "subklinisk" recidiv af små hepatocellulære carcinomer, hvor reoperation er den foretrukne tilgang. Femårs overlevelsesraten efter en anden operation kan stadig nå op på 38,7 %. Selvom levertransplantation fortsat er en behandlingsmulighed for hepatocellulært carcinom, med talrige rapporter fra udlandet, er dens langsigtede effektivitet i behandlingen af sygdommen endnu ikke endeligt fastslået. Langvarig brug af immunsuppressive midler postoperativt fører ofte til patientdødelighed som følge af recidiv.For udviklingslandene har donorudbud og omkostningsbegrænsninger hindret en bred anvendelse i de senere år.
2. Palliativ kirurgisk behandling
Indikeret ved større tumorer, diffus fordeling, nærhed til større kar eller cirrose-relaterede kontraindikationer for resektion. Tilgangene omfatter ligering af leverarterien og/eller kateterstyret kemoterapi i leverarterien, kryoterapi, laserablation, mikrobølgebehandling,Intraoperativ embolisering af leverarterien eller intra-tumoral injektion af absolut ethylalkohol. Disse tilgange kan fremkalde tumorformindskelse og reduktion af serum-AFP, hvilket skaber muligheder for gradvis resektion. 3. Multimodal integreret terapi Dette er en aktiv og effektiv behandlingsform for mellemstadie stor hepatocellulær carcinom i de senere år, som i nogle tilfælde gør det muligt at resektere store tumorer, der ellers ikke ville kunne resekteres, ved at reducere deres størrelse.Der findes flere tilgange, typisk baseret på en kombination af to modaliteter, nemlig ligering af leverarterien og transkateter-kemoterapi i leverarterien, suppleret med ekstern strålebehandling for at danne et regime med tre modaliteter, eller yderligere kombineret med immunterapi for en tilgang med fire modaliteter. Tre modaliteter eller flere giver optimale resultater. Efter multimodal integreret terapi nåede tumorformindskelsesraterne op på 31 %. På grund af den betydelige tumorformindskelse gennemgik 38,1 % af patienterne efterfølgende en to-trins resektion.Liver Cancer Institute ved Shanghai Medical University har også undersøgt hyperfraktioneret strålebehandling og målrettede terapier. Den kombinerede tilgang med hyperfraktioneret ekstern strålebehandling og kemoterapi via kateterisering af leverarterien omfatter: Uge 1: Intraarteriel kemoterapi med cisplatin (CDDP) i en dosis på 20 mg dagligt i tre på hinanden følgende dage. Uge 2: Lokaliseret ekstern strålebehandling af lever tumorområdet med 2,5 Gy (250 rad) to gange dagligt (om morgenen og om eftermiddagen) i tre på hinanden følgende dage.En cyklus bestod af to uger, hvor dette skiftevis mønster blev gentaget hver anden uge i 3-4 cyklusser. Målrettet terapi omfattede intrahepatisk arteriel kateterisering med 131I-mærkede anti-hepatocellulære carcinomferritinantistoffer, anti-hepatocellulære carcinommonoklonale antistoffer eller 131I-lipiodol, der blev administreret månedligt eller hver anden måned. Mellem behandlingscyklusserne blev 20 mg CDDP administreret intraarterielt dagligt i 3-5 på hinanden følgende dage.Tilføjelse af immunterapi såsom interferon, shiitake-svampepolysaccharider eller interleukin-2 samtidig med ovenstående behandlinger giver overlegne resultater. 4. Transarteriel emboliseringskemoterapi (TAE) Denne ikke-kirurgiske tumorbehandling, der blev udviklet i 1980'erne, har vist sig at være yderst effektiv mod hepatocellulært karcinom og anbefales endda som den foretrukne ikke-kirurgiske tilgang.Typisk anvendes lipiodol blandet med kemoterapeutiske midler eller 131I- eller 125I-lipiodol eller 90Y-mikrosfærer til at embolisere den distale tumorblodforsyning. Derefter anvendes gelatinesvampe til at embolisere den proximale leverarterie, der forsyner tumoren, hvorved dannelsen af kollaterale kredsløb forhindres og tumornekrose induceres gennem iskæmi.Almindelige kemoterapeutiske midler omfatter 80 mg CDDP, suppleret med 100 mg 5-FU, 1000 mg mitomycin C (eller 40-60 mg doxorubicin [ADM]). Intraarteriel infusion foregår før distal leverarterieembolisering ved hjælp af ultralydsemulgeret lipiodol blandet med 10 mg mitomycin C (MMC). Gentagne sessioner med leverarteriechemoembolisering giver bedre resultater.Data viser, at blandt 345 tilfælde af uoperabelt stort hepatocellulært karcinom var etårsoverlevelsesraten for kemoterapi via infusion i leverarterien alene kun 11,1 %. Kombinationen med embolisering af leverarterien øgede etårsoverlevelsen til 65,2 %, hvor den længste opfølgningsoverlevelse nåede 52 måneder. I 30 tilfælde opnåede man en reduktion af tumoren, hvilket gjorde patienterne egnede til kirurgisk resektion.Denne tilgang er kontraindiceret hos patienter med svær leverdekompensation og er uegnet til patienter med obstruktion af hovedportvenen på grund af kræfttrombe.
5. Intratumoral injektion af absolut alkohol
Ultralydsstyret perkutan transhepatisk injektion af absolut alkohol i tumoren behandler hepatocellulært karcinom. Det er primært indiceret til inoperable tumorer med en diameter på ≤3 cm, ≤3 knuder og tilhørende cirrose. Det kan have helbredende potentiale for små tumorer, men effektiviteten er dårlig for tumorer >5 cm.