Rakovina jater je relativně časté onemocnění jater. Její nástup má nepříznivý vliv na zdraví pacientů a v závažných případech může ohrozit samotný život a potenciálně vést k fatálním následkům. Proto je účinná léčba nanejvýš důležitá a vyžaduje vhodné terapeutické přístupy. Jaká je tedy optimální diagnostická metoda pro rakovinu jater?
Základní vyšetření pro diagnostiku rakoviny jater
1.Ultrazvuk v B-režimu
Ultrazvuk se vyznačuje snadnou obsluhou a nízkými náklady, dokáže detekovat většinu jaterních mas a je nejčastěji používanou metodou pro diagnostiku rakoviny jater v raném stadiu. Jeho přesnost je však nižší u menších uzlin (průměr <1 cm), což vyžaduje kombinaci s jinými zobrazovacími technikami, jako je CT nebo MRI (magnetická rezonance), pro definitivní diagnózu.
2. Alfa-fetoprotein (AFP)
AFP je v současné době jednou z nejkonkrétnějších metod diagnostiky hepatocelulárního karcinomu. Hraje potvrzenou roli v diagnostice, hodnocení účinnosti léčby, odhadu prognózy a prevenci recidivy a často slouží jako doplněk k ultrazvuku a CT vyšetření.Pokud hladiny AFP překročí 200 μg/l, přetrvávají déle než dva měsíce a jsou vyloučeny jiné stavy, jako je těhotenství, aktivní onemocnění jater nebo nádory zárodečných buněk, lze ve spojení s výsledky zobrazovacích vyšetření stanovit diagnózu rakoviny jater.Je však třeba poznamenat, že AFP nemůže diagnostikovat všechny hepatocelulární karcinomy, protože 30–40 % pacientů vykazuje negativní hladiny AFP. V těchto případech vyžaduje definitivní diagnóza doplňková vyšetření, jako je ultrazvuk nebo CT, v případě potřeby doplněná jaterní arteriografií nebo ultrazvukem řízenou jehlovou biopsií.
3. Ultrazvukové vyšetření
Ultrazvuk slouží jako metoda včasné detekce hepatocelulárního karcinomu a vykazuje vysokou míru detekce jaterních lézí. Vyznačuje se snadnou obsluhou a relativně nízkými náklady.
4. Magnetická rezonance (MRI)
MRI zaznamenala v posledních letech rychlý pokrok. Díky neustálému technologickému pokroku se doba skenování stále zkracuje a rozlišení se zvyšuje, což umožňuje přesnější hodnocení malých jaterních lézí. MRI je nyní klíčovou metodou pro včasnou detekci rakoviny jater.
Přístupy k léčbě rakoviny jater
1. Chirurgický zákrok
Chirurgická resekce zůstává primární léčbou rakoviny jater. Včasná excize je klíčová pro zlepšení přežití, přičemž menší nádory mají vyšší pětileté přežití. Indikace k operaci zahrnují:
① Potvrzenou diagnózu s lézemi, které jsou podle odhadů omezeny na jeden lalok nebo polovinu jater;
② Absence významné žloutenky, ascitu nebo vzdálených metastáz;
③ Adekvátní jaterní kompenzace s protrombinovým časem ≥50 %;
④ Dostatečná srdeční, jaterní a renální tolerance. U pacientů s normální funkcí jater by objem resekce neměl překročit 70 % jater; u středně těžké cirhózy by resekce neměla překročit 50 % nebo by měla být omezena na levostrannou hemihepatectomii; těžká cirhóza vylučuje lobektomii.Chirurgické a patologické nálezy potvrzují, že více než 80 % hepatocelulárních karcinomů koexistuje s cirhózou. Je všeobecně přijímáno, že lokální resekce přináší srovnatelné dlouhodobé výsledky jako standardní lobektomie, přičemž snižuje pooperační jaterní dysfunkci a chirurgickou mortalitu. Vzhledem k přetrvávající vysoké míře recidivy po radikální resekci se doporučuje pravidelné pooperační sledování hladin AFP a ultrazvukové vyšetření k detekci recidivy.
Pečlivé pooperační sledování po radikální resekci často odhalí „subklinickou“ recidivu malých hepatocelulárních karcinomů, u nichž je preferovaným přístupem reoperace. Pětileté přežití po druhé operaci může stále dosáhnout 38,7 %. Ačkoli transplantace jater zůstává možností léčby hepatocelulárního karcinomu, o čemž svědčí četné zprávy ze zahraničí, její dlouhodobá účinnost při léčbě tohoto onemocnění dosud nebyla definitivně prokázána. Dlouhodobé užívání imunosupresiv po operaci často vede k úmrtí pacienta v důsledku recidivy.V rozvojových zemích brání v posledních letech rozšíření této metody nedostatek dárců a finanční omezení.
2. Paliativní chirurgická léčba
Indikována u větších nádorů, difúzního rozšíření, blízkosti velkých cév nebo kontraindikací resekce souvisejících s cirhózou. Mezi přístupy patří ligační chirurgie jaterní tepny a/nebo katetrizační chemoterapie jaterní tepny, kryoterapie, laserová ablace, mikrovlnná terapie,intraoperativní embolizace jaterní tepny nebo intratumorální injekce absolutního ethylalkoholu. Tyto přístupy mohou příležitostně vyvolat zmenšení nádoru a snížení sérového AFP, čímž vytvářejí příležitosti pro postupnou resekci. 3. Multimodální integrovaná terapie Jedná se o aktivní a účinnou léčebnou modalitu pro středně pokročilý velký hepatocelulární karcinom v posledních letech, která někdy umožňuje resekci velkých nádorů, které jsou jinak neoperovatelné, díky zmenšení jejich velikosti.Existuje několik přístupů, které se obvykle zakládají na kombinaci dvou modalit, a to ligaci jaterní tepny a transkatetriální chemoterapii jaterní tepny, doplněné externí radioterapií, čímž vzniká režim tří modalit, nebo dále kombinované s imunoterapií pro přístup čtyř modalit. Tři a více modalit přinášejí optimální výsledky. Po multimodální integrované terapii dosáhla míra zmenšení nádoru 31 %. Díky významnému zmenšení nádoru podstoupilo 38,1 % pacientů následně dvoufázovou resekci.Institut pro výzkum rakoviny jater Šanghajské lékařské univerzity také zkoumal hyperfrakcionovanou radioterapii a cílené terapie. Kombinovaný přístup hyperfrakcionované externí radioterapie a chemoterapie pomocí katetrizace jaterní tepny zahrnuje: 1. týden: Intraarteriální chemoterapie cisplatinou (CDDP) v dávce 20 mg denně po dobu tří po sobě jdoucích dnů. 2. týden: Lokalizovaná externí radioterapie oblasti nádoru v dávce 2,5 Gy (250 rad) dvakrát denně (ráno a odpoledne) po dobu tří po sobě jdoucích dnů.Jeden cyklus trval dva týdny a tento střídavý režim se opakoval každý druhý týden po dobu 3–4 cyklů. Cílená terapie zahrnovala intrahepatální arteriální katetrizaci s 131I-značenými protilátkami proti feritinu hepatocelulárního karcinomu, monoklonálními protilátkami proti hepatocelulárnímu karcinomu nebo 131I-lipiodolem, podávanými měsíčně nebo dvakrát měsíčně. Mezi léčebnými cykly bylo podáváno 20 mg CDDP intraarteriálně denně po dobu 3–5 po sobě jdoucích dnů.Přidání imunoterapie, jako je interferon, polysacharidy z hub shiitake nebo interleukin-2, současně s výše uvedenými léčbami přináší vynikající výsledky. 4. Transarteriální embolizační chemoterapie (TAE) Tato nechirurgická léčba nádorů, vyvinutá v 80. letech 20. století, vykazuje vynikající účinnost u hepatocelulárního karcinomu a je dokonce doporučována jako preferovaný nechirurgický přístup.K embolizaci distálního krevního zásobení nádoru se obvykle používá lipiodol smíchaný s chemoterapeutickými látkami, 131I- nebo 125I-lipiodol nebo 90Y mikrosféry. Následně se k embolizaci proximální jaterní tepny zásobující nádor používají želatinové houby, čímž se zabrání tvorbě kolaterálního oběhu a indukuje se nekróza nádoru prostřednictvím ischémie.Mezi běžná chemoterapeutická činidla patří 80 mg CDDP, doplněné 100 mg 5-FU, 1000 mg mitomycinu C (nebo 40–60 mg doxorubicinu [ADM]). Intraarteriální infuze předchází distální embolizaci jaterní tepny pomocí ultrazvukem emulgovaného lipiodolu smíchaného s 10 mg mitomycinu C (MMC). Opakované sezení chemoembolizace jaterní tepny přinášejí vynikající výsledky.Data ukazují, že z 345 případů neoperovatelného velkého hepatocelulárního karcinomu byla jednoletá míra přežití u samotné chemoterapie infuzí do jaterní tepny pouze 11,1 %. Kombinace s embolizací jaterní tepny zvýšila jednoleté přežití na 65,2 %, přičemž nejdelší sledované přežití dosáhlo 52 měsíců. U třiceti případů došlo ke zmenšení nádoru, čímž se pacienti stali vhodnými pro chirurgickou resekci.Tento přístup je kontraindikován u pacientů s těžkou jaterní dekompenzací a není vhodný pro pacienty s obstrukcí hlavní portální žíly v důsledku nádorového trombu.
5. Intratumorální injekce absolutního alkoholu
Ultrazvukem vedená perkutánní transhepatální injekce absolutního alkoholu do nádoru léčí hepatocelulární karcinom. Je primárně indikována pro neoperovatelné nádory o průměru ≤3 cm, ≤3 uzlinách a související cirhóze. Může nabídnout léčebný potenciál pro malé nádory, ale účinnost je nízká u nádorů >5 cm.