Ракът на черния дроб е сравнително често срещано чернодробно заболяване. Неговото появяване оказва неблагоприятно влияние върху здравето на пациентите, а в тежки случаи може да застраши живота им, като потенциално доведе до фатални последствия. Следователно ефективното лечение е от първостепенно значение и изисква подходящи терапевтични подходи. Какво тогава представлява оптималният метод за диагностика на рак на черния дроб?
Необходими изследвания за диагностика на рак на черния дроб
1.Ултразвук в B-режим
Характеризиращ се с лесна употреба и ниска цена, ултразвукът може да открие повечето образувания в черния дроб и е най-често използваният метод за диагностициране на рак на черния дроб в ранен стадий. Въпреки това, неговата точност е по-ниска при по-малки възли (диаметър <1 cm), което налага комбинирането му с други образни методи като КТ или ЯМР (ядрено-магнитен резонанс) за окончателна диагноза.
2. Алфа-фетопротеин (AFP)
AFP е един от най-специфичните методи за диагностика на хепатоцелуларен карцином. Той играе потвърдена роля в диагностиката, оценката на ефикасността на лечението, прогнозирането и предотвратяването на рецидиви, като често се използва в комбинация с ултразвук и компютърна томография.Когато нивата на AFP надвишават 200 μg/L, остават повишени в продължение на повече от два месеца и са изключени други състояния, като бременност, активно чернодробно заболяване или тумори на зародишните клетки, може да се постави диагноза за рак на черния дроб в съчетание с резултатите от образни изследвания.Трябва обаче да се отбележи, че AFP не може да диагностицира всички хепатоцелуларни карциноми, тъй като 30–40% от пациентите показват отрицателни нива на AFP. В тези случаи окончателната диагноза изисква допълнителни изследвания като ултразвук или компютърна томография, допълнени при необходимост с чернодробна артериография или ултразвуково насочена иглови биопсия.
3. Ултразвуково изследване
Ултразвукът служи като метод за ранно откриване на хепатоцелуларен карцином, като показва висока степен на откриваемост на чернодробни лезии. Характеризира се с лесна употреба и относително ниска цена.
4. Магнитно-резонансна томография (МРТ)
МРТ отбелязва бърз напредък през последните години. С непрекъснатите технологични подобрения времето за сканиране става все по-кратко, а резолюцията – по-висока, което позволява по-точна оценка на малките чернодробни лезии. МРТ е вече ключов метод за ранното откриване на рак на черния дроб.
Подходи за лечение на рак на черния дроб
1. Хирургична интервенция
Хирургичната резекция остава основното лечение за рак на черния дроб. Ранното отстраняване е от решаващо значение за подобряване на процента на преживяемост, като по-малките тумори водят до по-висок процент на преживяемост в рамките на пет години. Показанията за операция включват:
① Потвърдена диагноза с лезии, за които се счита, че са ограничени до един лоб или половината от черния дроб;
② Липса на значителна жълтеница, асцит или отдалечени метастази;
③ Адекватна чернодробна компенсация с протромбиново време ≥50%;
④ Достатъчна сърдечна, чернодробна и бъбречна толерантност. При пациенти с нормална чернодробна функция обемът на резекцията не трябва да надвишава 70% от черния дроб; при умерена цироза резекцията не трябва да надвишава 50% или да се ограничава до лява хемихепатектомия; тежка цироза изключва лобектомия.Хирургичните и патологичните находки потвърждават, че над 80% от хепатоцелуларните карциноми съпътстват цироза. Широко е прието, че локалната резекция дава сравними дългосрочни резултати със стандартната лобектомия, като същевременно намалява постоперативната чернодробна дисфункция и хирургичната смъртност. Предвид постоянно високата честота на рецидиви след радикална резекция, се препоръчва редовно постоперативно наблюдение на нивата на AFP и ултразвуково изследване за откриване на рецидиви.
При внимателно следоперативно проследяване след радикална резекция често се открива „субклинична“ рецидива на малки хепатоцелуларни карциноми, за които предпочитаният подход е повторна операция. Петгодишната преживяемост след втора операция все още може да достигне 38,7%. Въпреки че чернодробната трансплантация остава възможност за лечение на хепатоцелуларен карцином, с многобройни доклади от чужбина, нейната дългосрочна ефикасност при лечението на това заболяване все още не е окончателно установена. Продължителната употреба на имуносупресивни средства след операцията често води до смъртност на пациентите от рецидива.За развиващите се страни наличието на донори и ограниченията в разходите са попречили на широко разпространеното й прилагане през последните години.
2. Палиативно хирургично лечение
Показано е при по-големи тумори, дифузно разпространение, близост до големи съдове или противопоказания за резекция, свързани с цироза. Техниките включват лигиране на чернодробната артерия и/или катетърно насочена химиотерапия на чернодробната артерия, криотерапия, лазерна аблация, микровълнова терапия,интраоперативна емболизация на чернодробната артерия или интратуморална инжекция на абсолютен етилов алкохол. Тези подходи понякога могат да предизвикат свиване на тумора и намаляване на серумния AFP, като по този начин създават възможности за поетапна резекция. 3. Мултимодална интегрирана терапия Това представлява активен и ефективен метод на лечение за средностатистически големи хепатоцелуларни карциноми през последните години, като понякога прави нерезецируеми големи тумори резецируеми чрез намаляване на техния размер.Съществуват множество подходи, обикновено базирани на комбинация от две методики – лигиране на чернодробната артерия и транскатетърна химиотерапия на чернодробната артерия, допълнени с външна лъчева терапия, за да се формира режим с три методики, или допълнително комбинирани с имунотерапия за подход с четири методики. Три или повече методики дават оптимални резултати. След мултимодална интегрирана терапия процентът на свиване на тумора достигна 31%. Благодарение на значителното намаляване на тумора 38,1% от пациентите впоследствие претърпяха двуетапна резекция.Институтът по рак на черния дроб към Медицинския университет в Шанхай също е проучил хиперфракционираната лъчетерапия и целевите терапии. Комбинираният подход на хиперфракционирана външна лъчетерапия и химиотерапия с катетеризация на чернодробната артерия включва: Седмица 1: Интраартериална химиотерапия с цисплатин (CDDP) в доза 20 mg дневно в продължение на три последователни дни. Седмица 2: Локализирана външна лъчетерапия на чернодробната туморна област с 2,5 Gy (250 rad) два пъти дневно (сутрин и следобед) в продължение на три последователни дни.Един цикъл обхваща две седмици, като този редуващ се модел се повтаря на всеки две седмици за 3–4 цикъла. Целевата терапия включва интрахепатална артериална катетеризация с 131I-маркирани антитела срещу хепатоцелуларен карцином, моноклонални антитела срещу хепатоцелуларен карцином или 131I-липиодол, прилагани ежемесечно или на всеки два месеца. Между циклите на лечение се прилагат 20 mg CDDP интраартериално дневно в продължение на 3–5 последователни дни.Добавянето на имунотерапия като интерферон, полизахариди от гъби шиитаке или интерлевкин-2 едновременно с горните лечения дава отлични резултати. 4. Трансартериална емболизираща химиотерапия (TAE) Разработена през 80-те години на миналия век, тази нехирургична терапия на тумори показва отлична ефикасност при хепатоцелуларен карцином и дори се препоръчва като предпочитан нехирургичен подход.Обикновено за емболизация на дисталното кръвоснабдяване на тумора се използва липодол, смесен с химиотерапевтични средства, или 131I- или 125I-липодол, или 90Y микросфери. След това се използват желатинови гъби за емболизация на проксималната чернодробна артерия, снабдяваща тумора, като по този начин се предотвратява образуването на колатерална циркулация и се предизвиква некроза на тумора чрез исхемия.Често използваните химиотерапевтични средства включват 80 mg CDDP, допълнени с 100 mg 5-FU, 1000 mg митомицин C (или 40–60 mg доксорубицин [ADM]). Интраартериалната инфузия предшества дисталната емболизация на чернодробната артерия с помощта на ултразвуково емулгиран липиодол, смесен с 10 mg митомицин C (MMC). Повторните сесии на химиоемболизация на чернодробната артерия дават по-добри резултати.Данните показват, че сред 345 случая на нерезектабилен голям хепатоцелуларен карцином, едногодишната преживяемост при химиотерапия само с инфузия в чернодробната артерия е била само 11,1%. Комбинирането с емболизация на чернодробната артерия е повишило едногодишната преживяемост до 65,2%, като най-дългият период на проследяване е достигнал 52 месеца. В 30 случая е постигнато намаляване на тумора, което е дало възможност за хирургична резекция.Този подход е противопоказан при пациенти с тежка чернодробна декомпенсация и не е подходящ за пациенти с обструкция на главната портална вена, причинена от раков тромб.
5. Интратуморална инжекция с абсолютен алкохол
Ултразвуково направляваната перкутанна транспетична инжекция с абсолютен алкохол в тумора лекува хепатоцелуларен карцином. Тя е показана предимно за неоперабилни тумори с диаметър ≤3 cm, ≤3 възли и съпътстваща цироза. Тя може да предложи лечебен потенциал за малки тумори, но ефикасността е ниска за тумори >5 cm.