健康診断で最も受けられなくなる検査と言えば、直腸指診が筆頭に挙げられるでしょう。医師が指を肛門に入れると考えると、身体的にも心理的にも不快に感じる人が多いのです。しかし実際には、これは大腸がんをスクリーニングする最も簡単な方法で、発見率は約70％に達します。
直腸癌とは、歯状線から直腸・S状結腸接合部までの間に発生する癌を指します。直腸は高位直腸、中位直腸、低位直腸に分類され、そのうち低位直腸癌が最も多く、直腸癌全体の約70％を占めます。結腸癌と比較すると、直腸癌の発生率は1.5～2倍です。生活水準の向上に伴い、直腸癌も結腸癌も発症率が年々上昇しており、現在、結直腸癌の発症率は中国における全悪性腫瘍の中で第3位、死亡率は第5位となっている。
癌化を示唆する3つの典型的な症状
早期の直腸癌には特異的な症状はなく、腫瘍が進行して排便に影響を与えたり潰瘍化したりした時に初めて症状が現れる。その中で、特に注意すべき3つの典型的な症状がある。
一つ目は血便。血便は直腸癌の代表的な症状で、腫瘍の急速な増殖による血行障害や、腫瘍組織の壊死・潰瘍化によって引き起こされる。血便の色は鮮紅色または暗赤色が多い。
二つ目は直腸刺激症状。病変による直腸刺激から生じる一連の症状で、排便習慣の変化（便秘と下痢の交互出現）、頻便感、肛門下垂感、排便残留感（トイレに行きたくなるが毎回完全に排出できない）などが含まれる。
三つ目は腸管狭窄症状である。腫瘍の進展による腸管狭窄で便が細くなり、進行性の排便困難が生じる。後期には腸管の一部閉塞により腹痛・腹部膨満感などの不全性腸閉塞症状が現れる。
上記の典型症状に加え、直腸癌には随伴症状も現れる。例えば、体重減少や痩せ：腫瘍の進行と長期にわたる腹痛・腹部膨満による消化吸収障害が栄養不良を引き起こす。腫瘍浸潤症状：腫瘍が膀胱や前立腺に浸潤すると血尿・頻尿・尿意切迫を引き起こし、仙骨神経叢に浸潤すると肛門失禁・下腹部および腰仙部の持続的疼痛などの症状が現れる。腫瘍転移症状：肝臓、肺、骨などへの転移により、肝機能障害、黄疸、呼吸困難、または骨転移部位の疼痛などが生じます。
直腸癌の診断に必要な検査
直腸癌をスクリーニングする方法は複数ありますが、最も簡便で重要な臨床検査は直腸指診です。医師が指を患者の肛門に挿入して疾患を検査し、通常は肛門から7cm以内の直腸に腫瘤がないか、腫瘤に悪性腫瘍の可能性がないかなどを確認します。ここで健康診断を受ける多くの方々に注意喚起します。恥ずかしさや不快感から肛門検査を拒否しないでください。直腸指診により約70%の直腸がんを発見できるからです。
直腸癌が疑われる患者は大腸内視鏡検査を受ける必要があります。これにより腫瘍の位置を特定し、生検で確定診断が可能です。直腸癌と診断された患者も手術前に全大腸内視鏡検査を実施します。直腸癌患者の約5～10％は多発癌（重複癌）であるためです。多発癌は重複癌とも呼ばれ、単一または複数の臓器に同時に、あるいは相次いで2つ以上の独立した原発性悪性腫瘍が発生する状態を指し、消化器系に多く見られます。さらに、超音波内視鏡検査では腫瘍の浸潤深度や周囲リンパ節の状態を正確に評価できます。
全ての直腸癌患者は画像検査（胸部・腹部・骨盤造影CTおよび直腸MRI）を受けるべきである。これにより腫瘍の浸潤深度（T分類）、リンパ節転移の有無（N分類）、遠隔転移の有無（M分類）を明確化し、病期評価の準備と適切な治療法の選択を行う。遠隔転移の診断が不明確な場合はPET-CT検査を選択できる。
病理検査はゴールドスタンダードであり、腫瘍のタイプや分化度を明確にできるほか、遺伝子シーケンスにより腫瘍の変異状況を明らかにし、薬剤選択の根拠を提供する。
患者全員に実施される血液検査は主に全身状態を評価するものであり、腫瘍マーカー（CEAおよびCA19-9）は早期直腸癌の発見には限界があるが、腫瘍負荷の評価や術後再発の検出に利用できる。
直腸癌治療は個別化総合治療原則を採用すべきであり、医師は患者の全身状態、病期、患者の意向に基づき、複数の治療手段を組み合わせて最適な治療計画を立案する。
極早期直腸癌（粘膜層または部分粘膜下層に限定された腫瘍）：内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）により良好な治療効果が得られる。早期直腸癌（リンパ節転移なし）：外科手術により根治が可能。進行期直腸癌（リンパ節転移あり）：放射線化学療法、手術、化学療法などを適切に組み合わせることで、一部の患者で根治が達成可能。末期直腸癌：化学療法、分子標的治療、免疫療法、手術、放射線療法など多様な治療手段を組み合わせた総合治療により、患者の生存期間を延長する。
50歳以降は大腸内視鏡検査を推奨
直腸癌は予防可能か？主な予防策は高危険因子の回避であり、禁煙、不適切な食習慣の改善、野菜・果物など食物繊維やビタミン豊富な食品の摂取増加、赤身肉の摂取削減、運動量増加による肥満防止、そして良好な精神状態の維持が挙げられる。もう一つの重要な予防策は直腸がん検診の実施です。早期に直腸がんや前がん病変を発見し、早期診断・早期治療により治療効果を高めます。
50歳からの直腸がん検診開始を推奨します。直腸がんのリスクは加齢とともに増加しますが、大腸内視鏡検査の重篤な合併症（内視鏡による腸穿孔、心脳血管障害リスク増加など）による死亡リスクも年齢とともに高まります。76歳から85歳までは基礎疾患に応じて個別化されたスクリーニングを実施し、85歳以上はスクリーニングを中止すべきです。
さらに、国内の結直腸癌スクリーニング高危険因子定量化質問票に基づくリスク評価も可能であり、高リスク群は医師の指示に従い随時大腸内視鏡検査を受ける必要があります。具体的には、以下のいずれか1つ以上に該当する者が高リスク群となります。
1. 一親等親族に大腸癌の既往歴がある
2. 本人に癌の既往歴がある（あらゆる悪性腫瘍の病歴）
3. 本人に腸管ポリープの既往歴がある
4. 以下の2項目以上を同時に満たす：慢性便秘（過去2年間で毎年2ヶ月以上の便秘がある）；慢性下痢（過去2年間で下痢が累計3ヶ月以上持続し、各発作が1週間以上続く場合）；粘液便・血便；重大な生活上の出来事の既往歴（過去20年以内に発生し、その出来事が本人にとって大きな精神的トラウマや苦痛をもたらした場合）；慢性虫垂炎または虫垂切除の既往歴；慢性胆道疾患の既往歴または胆嚢切除の既往歴。
総じて、症状の有無にかかわらず、50歳から75歳までの大腸内視鏡検査対象者は、大腸がん検診を受けるべきである。大腸がん検診ハイリスク因子定量化質問票に基づき、高リスクと判定された患者、または便潜血陽性・便中DNA陽性の患者は、医師の指示に従い随時大腸内視鏡検査を受ける必要がある。