Як основний засіб виправлення ситуації після невдачі контрацепції, безпека штучного переривання вагітності та його потенційні ризики для репродуктивного здоров'я жінок привертають все більшу увагу. В останні роки, з поширенням методів аборту, щорічно зростає як кількість процедур, так і кількість повторних абортів. Як наслідок, також зросла частота післяопераційних внутрішньоматкових спайок, що є серйозною проблемою, яка вимагає нагальної уваги.
I. Що таке внутрішньоматкові спайки?
Внутрішньоматкові спайки (ВМС), також відомі як синдром Ашермана, — це спайки стінок матки, спричинені відшаруванням і пошкодженням базального шару ендометрія після будь-якої травми.За нормальних обставин передня і задня стінки порожнини матки щільно прилягають одна до одної. Однак завдяки цілісності ендометрію, навіть коли ендометрій відторгається під час менструації, спайки не утворюються. Це відбувається тому, що відторгається тільки функціональний шар ендометрію, а базальний шар залишається неушкодженим і може швидко регенеруватися та відновлюватися.
II. Причини внутрішньоматкових спайок
Етіологія внутрішньоматкових спайок (ВМС) в основному охоплює такі аспекти:
(1) Внутрішньоматкові процедури, пов'язані з вагітністю: дослідження показують, що 66,7% внутрішньоматкових спайок виникають після аборту, 21,5% — після доношеної вагітності, 2% — після кесаревого розтину і 0,6% — після евакуації пухлини.
(2) Травми матки, не пов'язані з вагітністю. Прикладами є діагностичне вишкрібання, міомектомія, поліпектомія та введення внутрішньоматкової спіралі.
(3) Вторинний туберкульоз статевих органів у жінок.
(4) Інфекція: чи викликає внутрішньоматкові спайки хронічний або підгострий ендометрит, залишається спірним питанням.
(5) Вроджені аномалії матки, зокрема перегородка матки, де повторні викидні в першу чергу спричиняють внутрішньоматкові спайки, створюючи замкнуте коло.
(6) Генетична схильність.
(7) Лігація маточних судин, емболізація та променева терапія таза.
III. Клінічні прояви після внутрішньоматкових спайок
Клінічна картина внутрішньоматкових спайок (ВМС) базується на їх патологічних змінах, тісно пов'язаних з місцем розташування, типом, розміром внутрішньоматкових спайок та ступенем пошкодження ендометрію. Прояви в основному поділяються на три категорії:
(1) Менструальні розлади: гіпоменорея, аменорея.
(2) Циклічний біль у животі та відчуття тяжкості в прямій кишці.
(3) Ускладнення вагітності: ранній або середній викидень, повторні або звичні викидні, переношена вагітність, позаматкова вагітність, передчасні пологи, внутрішньоутробна загибель плода та аномальне імплантація плаценти.
(4) Вторинне безпліддя. Однак деякі пацієнтки з внутрішньоматковими спайками не мають явних клінічних проявів, що вимагає пильності щодо підступного початку захворювання.
IV. Класифікація та ступені внутрішньоматкових спайок
На основі гістологічного типу розрізняють три патологічні категорії:
(1) Ендометріальні спайки.
(2) Міофіброзні спайки.
(3) Сполучнотканинні спайки.
V. Діагностичні підходи до внутрішньоматкових спайок
(1) Гістеросальпінгографія (ГСГ): До появи гістероскопії ГСГ була основним методом діагностики внутрішньоматкових спайок. Приблизно 36% випадків ВМС можна остаточно діагностувати за допомогою ГСГ.
(2) Трансвагінальна сонографія (ТВС): ТВС є ефективним методом діагностики ІУА. Вона служить життєздатною неінвазивною альтернативою, коли ГСГ протипоказана через обструкцію порожнини матки. Загальні ультразвукові ознаки ІУА включають щільні внутрішньоматкові ехосигнали, розриви в ендометрії та розсіяні гіпоехогенні ділянки, заповнені рідиною.Літературні дані вказують, що TVS має чутливість 52% для діагностики внутрішньоматкових спайок, при цьому специфічність становить лише 11%.
(3) Соногістерографія (SHG): SHG поєднує трансвагінальне ультразвукове дослідження з внутрішньоматковою ін'єкцією фізіологічного розчину для виявлення спайок. Доведено, що її точність порівнянна з HSG і перевершує трансвагінальне ультразвукове дослідження.
(4) Гістероскопія: Гістероскопія є найточнішим методом діагностики внутрішньоматкових спайок (IUA). Прямий візуальний огляд під гістероскопією не тільки виключає 30% аномальних результатів HSG, але й визначає місце розташування, ступінь, характер і тяжкість спайок.
VI. Лікування внутрішньоматкових спайок
Метою лікування внутрішньоматкових спайок є відновлення нормального об'єму та морфології порожнини матки, запобігання рецидивам спайок, сприяння відновленню та проліферації ендометрію, а також відновлення фертильності. Варіанти лікування включають:
(1) Спостереження: в першу чергу для пацієнток без значних симптомів і без бажання завагітніти.
(2) Гістероскопічна адгезіолізис: на сьогодні найпоширеніший підхід, що забезпечує простоту, безпеку, ефективне відновлення нормальної порожнини матки, поліпшення менструального циклу та підвищення рівня вагітності.
(4) Розділення спайок під флуоресцентним контролем: в основному для пацієнток із сильними спайками шийки матки, запобігає перфорації матки під час гістероскопічних процедур.
(5) Гістероскопічна лізис спайок під контролем ультразвукового дослідження черевної порожнини.
(6) Сліпа дилатація та вишкрібання: припинена через високий рівень перфорації матки та незадовільні результати лікування.
(7) Гістероскопічна лізис спайок під контролем рентгеноконтрастної речовини: зменшує дискомфорт пацієнтки, але залишається недосконалою технікою з невизначеною ефективністю.
(8) Гістеректомія: показана при важких внутрішньоматкових спайках, що викликають повну обструкцію порожнини; в даний час застосовується рідко.
(9) Інші методи: такі як ультразвукове промивання порожнини матки фізіологічним розчином. Через обмежену кількість повідомлень ефективність залишається невідомою.Післяопераційні результати при внутрішньоматкових спайках значно різняться. Дослідження показують: 58–98% пацієнток відновлюють нормальну анатомічну структуру, 52–88% відновлюють нормальний менструальний цикл після операції, частота вагітності у безплідних пацієнток становить 29% до операції і 54% після операції, а частота живонароджених у пацієнток з повторними викиднями становить 18% до операції і 69% після операції.Прогноз для внутрішньоматкових спайок, спричинених туберкульозом ендометрія, є несприятливим, з високим рівнем рецидивів.
VIII. Запобігання післяопераційному рецидиву внутрішньоматкових спайок
(1) Післяопераційне введення внутрішньоматкової спіралі (ВМС) на 2–3 місяці, найчастіше мідної спіралі.
(2) Гормональна терапія: в даний час зазвичай призначають 2–6 мг/день естрадіолу валерату протягом 22 днів до 3 місяців, з прогестогеном або без нього в останній фазі.
(3) Післяопераційне встановлення катетера Фолея з балоном на 3–10 днів. Дослідження показують, що цей метод може бути дещо ефективнішим у профілактиці спайок, ніж внутрішньоматкові спіралі. Ускладнення включають дискомфорт пацієнтки, висхідну інфекцію та потенційну ішемію ендометрія через тиск балона на стінку матки, що може погіршити ріст ендометрія.
(4) Внутрішньоматкове введення гіалуронової кислоти.