Kontraseptif başarısızlığının ardından birincil düzeltici önlem olarak, indüklenmiş kürtajın güvenliği ve kadınların üreme sağlığı üzerindeki potansiyel riskleri giderek daha fazla dikkat çekmektedir. Son yıllarda, kürtaj tekniklerinin yaygın olarak benimsenmesiyle, hem işlem sayısı hem de tekrarlanan kürtajlar her yıl artmıştır. Sonuç olarak, ameliyat sonrası intrauterin yapışıklıkların görülme sıklığı da artmış ve acil dikkat gerektiren önemli bir sorun haline gelmiştir.
I. Rahim İçi Yapışıklıklar Nedir?
Asherman sendromu olarak da bilinen rahim içi yapışıklıklar (IUA), herhangi bir travma sonrasında endometriyumun bazal tabakasının ayrılması ve hasar görmesi sonucu rahim duvarlarının yapışmasını ifade eder.Normal şartlarda, rahim boşluğunun ön ve arka duvarları birbirine çok yakındır. Ancak, endometriyumun bütünlüğü nedeniyle, endometriyum adet sırasında dökülse bile yapışıklıklar oluşmaz. Bunun nedeni, endometriyumun sadece fonksiyonel tabakasının dökülmesi, bazal tabakanın ise sağlam kalması ve hızla yenilenip kendini onarabilmesidir.
II. Rahim İçi Yapışıklıkların Nedenleri
Rahim içi yapışıklıkların (IUA) etiyolojisi temel olarak aşağıdaki hususları içerir:
(1) Gebelikle ilgili rahim içi işlemler: Araştırmalar, rahim içi yapışıklıkların %66,7'sinin kürtaj sonrası, %21,5'inin tam süreli doğum sonrası, %2'sinin sezaryen sonrası ve %0,6'sının hidatik molun boşaltılması sonrası meydana geldiğini göstermektedir.
(2) Gebelikle ilgili olmayan uterus travması. Örnekler arasında tanısal küretaj, miyomektomi, polipektomi ve rahim içi araç yerleştirme sayılabilir.
(3) Kadınlarda sekonder genital tüberküloz.
(4) Enfeksiyon: Kronik veya subakut endometritin intrauterin yapışıklıklara neden olup olmadığı tartışmalıdır.
(5) Konjenital uterus anomalileri, özellikle septat uterus, burada tekrarlayan düşükler öncelikle intrauterin yapışıklıklara neden olarak bir kısır döngü oluşturur.
(6) Genetik yatkınlık.
(7) Uterus damar ligasyonu, embolizasyon ve pelvik radyoterapi.
III. Rahim İçi Yapışıklıkların Ardından Görülen Klinik Belirtiler
Rahim içi yapışıklıkların (IUA) klinik görünümü, rahim içi yapışıklıkların yeri, türü, yaygınlığı ve endometriyal hasarın derecesi ile yakından ilişkili olan patolojik değişikliklere dayanır. Belirtiler temel olarak üç kategoriye ayrılır:
(1) Adet bozuklukları: Hipomenore, amenore.
(2) Döngüsel karın ağrısı ve rektal ağırlık hissi.
(3) Gebelik komplikasyonları: erken-orta dönem düşük, tekrarlayan veya alışılmış düşük, gebelik süresinin uzaması, ektopik gebelik, erken doğum, intrauterin fetal ölüm ve anormal plasenta implantasyonu.
(4) İkincil infertilite. Bununla birlikte, bazı intrauterin adezyonlu hastalar belirgin klinik belirtiler göstermezler, bu da durumun sinsi başlangıcı konusunda dikkatli olunmasını gerektirir.
IV. İntrauterin Adezyonların Sınıflandırılması ve Derecelendirilmesi
Histolojik tipe göre üç patolojik kategori tanınır:
(1) Endometrial adezyonlar.
(2) Miyofibrüler adezyonlar.
(3) Bağ dokusu yapışıklıkları.
V. Rahim İçi Yapışıklıkların Teşhisi
(1) Histerosalpingografi (HSG): Histeroskopiden önce, HSG IUA'nın birincil teşhis yöntemi olarak kullanılıyordu. IUA vakalarının yaklaşık %36'sı HSG ile kesin olarak teşhis edilebilir.
(2) Transvajinal sonografi (TVS): TVS, IUA'nın teşhisinde etkili bir yöntemdir. Rahim boşluğu tıkanıklığı nedeniyle HSG kontrendike olduğunda, uygulanabilir bir non-invaziv alternatif olarak kullanılır. IUA'nın yaygın ultrasonik özellikleri arasında yoğun intrauterin ekolar, endometrial astarda süreksizlikler ve dağınık sıvı dolu hipoekoik alanlar bulunur.Literatür raporları, TVS'nin intrauterin adezyonları teşhis etmede %52 duyarlılığa ve sadece %11 özgüllüğe sahip olduğunu göstermektedir. (3) Sonohisterografi (SHG): SHG, adezyonları tespit etmek için transvajinal ultrason ile intrauterin salin enjeksiyonunu birleştirir. Doğruluğunun HSG ile karşılaştırılabilir ve tek başına transvajinal ultrasondan üstün olduğu gösterilmiştir.
(4) Histeroskopi: Histeroskopi, intrauterin adezyonların (IUA) teşhisinde en doğru yöntemdir. Histeroskopi altında doğrudan görsel inceleme, anormal HSG sonuçlarının %30'unu dışlamakla kalmaz, aynı zamanda adezyonların yerini, boyutunu, niteliğini ve ciddiyetini de belirler.
VI. Rahim İçi Yapışıklıkların Tedavisi
Rahim içi yapışıklıkların tedavisinin amaçları, rahim boşluğunun normal hacmini ve morfolojisini geri kazandırmak, yapışıklıkların tekrarını önlemek, endometriyal onarım ve hiperplaziyi teşvik etmek ve doğurganlığı geri kazandırmaktır. Tedavi seçenekleri şunlardır:
(1) Dikkatli bekleme: Öncelikle belirgin semptomları olmayan ve hamilelik isteği olmayan hastalar için.
(2) Histeroskopik adhezyoliz: Şu anda en yaygın yaklaşımdır; basitlik, güvenlik, normal rahim boşluğunun etkili bir şekilde geri kazanılması, adet düzeninin iyileştirilmesi ve gebelik oranlarının artırılması gibi avantajlar sunar.
(4) Floresan izleme altında yapışıklık ayrılması: Öncelikle şiddetli servikal kanal yapışıklıkları olan hastalar için, histeroskopik prosedürler sırasında uterus perforasyonunu önler.
(5) Karın ultrasonu ile izlenen histeroskopik yapışıklık lizisi.
(6) Kör dilatasyon ve küretaj: Yüksek uterus perforasyon oranları ve kötü tedavi sonuçları nedeniyle artık kullanılmamaktadır.
(7) Radyoopak boya kılavuzlu histeroskopik adhezyoliz: Hastanın rahatsızlığını azaltır, ancak etkinliği belirsiz olan olgunlaşmamış bir teknik olmaya devam etmektedir.
(8) Histerektomi: Tam boşluk tıkanıklığına neden olan şiddetli intrauterin yapışıklıklar için endikedir; günümüzde nadiren kullanılmaktadır.
(9) Diğer teknikler: Ultrason kılavuzluğunda uterus boşluğunun salin lavajı gibi. Sınırlı sayıda rapor nedeniyle, etkinliği bilinmemektedir.Rahim içi yapışıklıkların ameliyat sonrası sonuçları önemli ölçüde değişiklik gösterir. Çalışmalar şunu bildirmektedir: %58-98'i normal anatomik yapıya kavuşur, %52-88'i ameliyat sonrası normal adet döngüsüne geri döner, infertil hastalarda gebelik oranı ameliyat öncesi %29, ameliyat sonrası %54 iken, tekrarlayan düşük yapan hastalarda canlı doğum oranı ameliyat öncesi %18, ameliyat sonrası %69'dur.Endometriyal tüberkülozun neden olduğu intrauterin adezyonların prognozu kötüdür ve nüks oranı yüksektir.
VIII. Ameliyat Sonrası Rahim İçi Yapışıklıkların Tekrarını Önleme
(1) Ameliyat sonrası 2-3 ay süreyle rahim içi araç (RİA) takılması, en yaygın olarak bakır spiral.
(2) Hormon tedavisi: Şu anda, 22 gün ila 3 ay süreyle rutin olarak günde 2-6 mg estradiol valerat verilmektedir, son aşamada progestojen ile birlikte veya tek başına.
(3) Ameliyat sonrası balonlu Foley kateter takılması ve 3–10 gün boyunca tutulması. Çalışmalar, bu yöntemin IUD'lere kıyasla yapışıklık önleme açısından biraz daha üstün olabileceğini göstermektedir. Komplikasyonlar arasında hasta rahatsızlığı, yükselen enfeksiyon ve rahim duvarına balon basıncından kaynaklanan potansiyel endometrial iskemi sayılabilir; bu da endometrial büyümeyi bozabilir.
(4) Rahim içi hyaluronik asit uygulaması.