Som en primär åtgärd efter preventivmedelsfel har säkerheten vid inducerad abort och dess potentiella risker för kvinnors reproduktiva hälsa fått allt större uppmärksamhet. Under de senaste åren, med den utbredda användningen av aborttekniker, har både antalet ingrepp och upprepade aborter ökat årligen. Följaktligen har också förekomsten av postoperativa intrauterina adhesioner ökat, vilket utgör ett betydande problem som kräver omedelbar uppmärksamhet.
I. Vad är intrauterina adhesioner?
Intrauterina adhesioner (IUA), även kända som Ashermans syndrom, avser adhesioner i livmoderväggarna som orsakas av avlossning och skador på endometriumets basala skikt efter ett trauma.Under normala omständigheter ligger livmoderhålans främre och bakre väggar tätt intill varandra. Tack vare endometriumets integritet bildas dock inga sammanväxningar, även när endometriumet stöts bort under menstruationen. Detta beror på att endast endometriumets funktionella skikt stöts bort, medan baslagret förblir intakt och snabbt kan regenereras och reparera sig själv.
II. Orsaker till intrauterina sammanväxningar
Etiologin för intrauterina sammanväxningar (IUA) omfattar främst följande aspekter:
(1) Graviditetsrelaterade intrauterina ingrepp: Studier visar att 66,7 % av intrauterina sammanväxningar uppstår efter abort, 21,5 % efter fullgången graviditet, 2 % efter kejsarsnitt och 0,6 % efter evakuering av molagraviditet.
(2) Icke-graviditetsrelaterat livmodertrauma. Exempel inkluderar diagnostisk skrapning, myomektomi, polypektomi och insättning av intrauterin anordning.
(3) Sekundär genital tuberkulos hos kvinnor.
(4) Infektion: Om kronisk eller subakut endometrit orsakar intrauterina adhesioner är fortfarande omtvistat.
(5) Medfödda livmoderanomalier, särskilt septum i livmodern, där återkommande missfall främst orsakar intrauterina adhesioner, vilket skapar en ond cirkel.
(6) Genetisk predisposition.
(7) Ligering av livmoderblodkärl, embolisering och strålbehandling av bäckenet.
III. Kliniska manifestationer efter intrauterina adhesioner
Den kliniska presentationen av intrauterina adhesioner (IUA) baseras på dess patologiska förändringar, som är nära relaterade till platsen, typen, omfattningen av intrauterina adhesioner och graden av endometrial skada. Manifestationerna faller främst inom tre kategorier:
(1) Menstruationsrubbningar: Hypomenorré, amenorré.
(2) Cyklisk buksmärta och tyngdkänsla i ändtarmen.
(3) Komplikationer under graviditeten: tidig eller medeltidig missfall, återkommande eller vanligt förekommande missfall, överbärning, ektopisk graviditet, för tidig födsel, intrauterin fosterdöd och onormal placentaimplantation.
(4) Sekundär infertilitet. Vissa patienter med intrauterina adhesioner uppvisar dock inga tydliga kliniska symtom, vilket kräver vaksamhet med tanke på tillståndets smygande debut.
IV. Klassificering och gradering av intrauterina adhesioner
Baserat på histologisk typ erkänns tre patologiska kategorier:
(1) Endometrial adhesioner.
(2) Myofibrösa adhesioner.
(3) Bindvävnadshäftningar.
V. Diagnostiska metoder för intrauterina häftningar
(1) Hysterosalpingografi (HSG): Innan hysteroskopi introducerades var HSG den primära diagnostiska metoden för intrauterina häftningar. Cirka 36 % av fallen av IUA kan diagnostiseras definitivt med hjälp av HSG.
(2) Transvaginal sonografi (TVS): TVS är en effektiv metod för att diagnostisera IUA. Den fungerar som ett användbart icke-invasivt alternativ när HSG är kontraindicerat på grund av obstruktion i livmoderhålan. Vanliga ultraljudsfenomen vid IUA inkluderar täta intrauterina ekon, diskontinuitet i endometriet och spridda vätskefyllda hypoekoiska områden.Litteraturen visar att TVS har en sensitivitet på 52 % för diagnos av intrauterina adhesioner, med en specificitet på endast 11 %.
(3) Sonohysterografi (SHG): SHG kombinerar transvaginal ultraljud med intrauterin saltvatteninjektion för att upptäcka adhesioner. Dess noggrannhet har visat sig vara jämförbar med HSG och överlägsen transvaginal ultraljud ensamt.
(4) Hysteroskopi: Hysteroskopi är den mest exakta metoden för att diagnostisera intrauterina adhesioner (IUA). Direkt visuell inspektion under hysteroskopi utesluter inte bara 30 % av onormala HSG-resultat utan fastställer också adhesionernas placering, omfattning, natur och svårighetsgrad.
VI. Behandling av intrauterina adhesioner
Målet med behandlingen av intrauterina adhesioner är att återställa livmoderhålans normala volym och morfologi, förhindra återkommande adhesioner, främja endometrial reparation och proliferation samt återställa fertiliteten. Behandlingsalternativen inkluderar:
(1) Vaksam väntan: Främst för patienter utan signifikanta symtom och utan önskan om graviditet.
(2) Hysteroskopisk adhesiolys: För närvarande den vanligaste metoden, som är enkel, säker, effektivt återställer livmoderhålans normala tillstånd, förbättrar menstruationsmönstret och ökar graviditetsfrekvensen.
(4) Separation av adhesioner under fluorescensövervakning: Främst för patienter med svåra adhesioner i livmoderhalsen, för att förhindra livmoderperforation under hysteroskopiska ingrepp.
(5) Hysteroskopisk adhesionlys övervakad med bukultraljud.
(6) Blind dilatation och curettage: Har upphört på grund av höga livmoderperforationsfrekvenser och dåliga behandlingsresultat.
(7) Radiopakt färgämnesmedierad hysteroskopisk adhesionslyse: Minskar patientens obehag men är fortfarande en omogen teknik med osäker effekt.
(8) Hysterektomi: Indikerad vid svåra intrauterina adhesioner som orsakar fullständig obstruktion av livmoderhålan; används sällan idag.
(9) Andra tekniker: Till exempel ultraljudsstyrd saltvattensköljning av livmoderhålan. På grund av begränsade rapporter är effekten fortfarande okänd.De postoperativa resultaten för intrauterina adhesioner varierar avsevärt. Studier rapporterar att 58–98 % återfår normal anatomisk struktur, 52–88 % återfår normal menstruation efter operationen, graviditetsfrekvensen hos infertila patienter är 29 % före och 54 % efter operationen, medan andelen levande födda hos patienter med återkommande missfall är 18 % före och 69 % efter operationen.Prognosen för intrauterina adhesioner orsakade av endometrial tuberkulos är dålig, med en hög återfallsfrekvens.
VIII. Förebyggande av postoperativ återkomst av intrauterina adhesioner
(1) Postoperativ insättning av en intrauterin anordning (IUD) i 2–3 månader, oftast en kopparspiral.
(2) Hormonbehandling: För närvarande administreras rutinmässigt 2–6 mg/dag östradiolvalerat i 22 dagar till 3 månader, med eller utan progestogen under den senare fasen.
(3) Postoperativ placering av en Foley-kateter med ballong i 3–10 dagar. Studier tyder på att denna metod kan ge något bättre förebyggande effekt mot sammanväxningar jämfört med spiral. Komplikationer inkluderar obehag för patienten, uppåtgående infektion och potentiell endometrial ischemi från ballongtrycket på livmoderväggen, vilket kan försämra endometrial tillväxt.
(4) Intrauterin administrering av hyaluronsyra.