Kot primarni ukrep po neuspešni kontracepciji sta varnost umetnega prekinjanja nosečnosti in njegova potencialna tveganja za reproduktivno zdravje žensk pritegnila vse večjo pozornost. V zadnjih letih se je s široko uporabo tehnik prekinjanja nosečnosti letno povečalo število posegov in ponovnih prekinitev nosečnosti. Posledično se je povečala tudi pojavnost pooperativnih intrauterinih adhezij, kar predstavlja pomembno skrb, ki zahteva nujno pozornost.
I. Kaj so intrauterine adhezije?
Intrauterine adhezije (IUA), znane tudi kot Ashermanov sindrom, se nanašajo na adhezijo materničnih sten, ki jo povzroči ločitev in poškodba bazalnega sloja endometrija po kakršni koli travmi.V normalnih okoliščinah sta sprednja in zadnja stena maternične votline tesno skupaj. Vendar pa se zaradi celovitosti endometrija, tudi ko se endometrij med menstruacijo lušči, adhezije ne oblikujejo. To je zato, ker se lušči le funkcionalni sloj endometrija, bazalni sloj pa ostane nepoškodovan in se lahko hitro regenerira in popravi.
II. Vzroki za intrauterine adhezije
Etiologija intrauterinih adhezij (IUA) vključuje predvsem naslednje vidike:
(1) Intrauterini posegi, povezani z nosečnostjo: Študije kažejo, da se 66,7 % intrauterinih adhezij pojavi po splavu, 21,5 % po donošeni porodu, 2 % po carskem rezu in 0,6 % po evakuaciji hidatidiformne mole.
(2) Travma maternice, ki ni povezana z nosečnostjo. Primeri vključujejo diagnostično kiretažo, miomektomijo, polipektomijo in vstavitev intrauterine naprave.
(3) Sekundarna genitalna tuberkuloza pri ženskah.
(4) Okužba: Ali kronični ali subakutni endometritis povzroča intrauterine adhezije, ostaja sporno.
(5) Prirojene anomalije maternice, zlasti septirana maternica, kjer ponavljajoči se spontani splavi povzročajo intrauterine adhezije, kar ustvarja začaran krog.
(6) Genetska predispozicija.
(7) Ligacija materničnih žil, embolizacija in radioterapija medenice.
III. Klinični znaki po intrauterinih adhezijah
Klinična slika intrauterinih adhezij (IUA) temelji na patoloških spremembah, ki so tesno povezane z lokacijo, vrsto, obsegom intrauterinih adhezij in stopnjo poškodbe endometrija. Znaki se v glavnem delijo v tri kategorije:
(1) Menstrualne motnje: hipomenoreja, amenoreja.
(2) Ciklične bolečine v trebuhu in težkost v danki.
(3) Komplikacije nosečnosti: zgodnji ali srednji spontani splav, ponavljajoči se ali navadni spontani splav, prekoračena nosečnost, zunajmaternična nosečnost, prezgodnji porod, intrauterina smrt ploda in nenormalna implantacija placente.
(4) Sekundarna neplodnost. Vendar pa nekatere pacientke z intrauterinimi adhezijami ne kažejo očitnih kliničnih simptomov, zato je potrebna pazljivost glede na zahrbtni nastanek bolezni.
IV. Klasifikacija in razvrstitev intrauterinih adhezij
Na podlagi histološkega tipa se razlikujejo tri patološke kategorije:
(1) Endometriale adhezije.
(2) Miofibroze adhezije.
(3) Adhezije vezivnega tkiva.
V. Diagnoza intrauterinih adhezij
(1) Histerosalpingografija (HSG): Pred histeroskopijo je HSG služila kot primarna diagnostična metoda za IUA. Približno 36 % primerov IUA je mogoče dokončno diagnosticirati s HSG.
(2) Transvaginalna sonografija (TVS): TVS je učinkovita metoda za diagnosticiranje IUA. Služi kot izvedljiva neinvazivna alternativa, kadar je HSG kontraindicirana zaradi obstrukcije maternične votline. Pogoste ultrazvočne značilnosti IUA vključujejo goste intrauterine odmeve, prekinitve v endometrijski sluznici in razpršena hipoehogena območja, polna tekočine.Literatura navaja, da ima TVS 52-odstotno občutljivost za diagnosticiranje intrauterinih adhezij, s specifičnostjo le 11 %.
(3) Sonohisterografija (SHG): SHG združuje transvaginalni ultrazvok z intrauterino injekcijo fiziološke raztopine za odkrivanje adhezij. Njena natančnost je primerljiva z HSG in boljša od samega transvaginalnega ultrazvoka.
(4) Histeroskopija: Histeroskopija je najnatančnejša metoda za diagnosticiranje intrauterinih adhezij (IUA). Neposredni vizualni pregled s histeroskopijo ne izključi le 30 % neobičajnih rezultatov HSG, ampak tudi določi lokacijo, obseg, naravo in resnost adhezij.
VI. Obravnava intrauterinih adhezij
Cilji zdravljenja intrauterinih adhezij so obnovitev normalnega volumna in morfologije maternične votline, preprečevanje ponovitve adhezij, spodbujanje popravila in proliferacije endometrija ter obnovitev plodnosti. Možnosti zdravljenja vključujejo:
(1) Pazljivo čakanje: Predvsem za pacientke brez pomembnih simptomov in brez želje po nosečnosti.
(2) Histeroskopska adhezijoliza: Trenutno najpogostejši pristop, ki ponuja preprostost, varnost, učinkovito obnovo normalne maternične votline, izboljšane menstrualne vzorce in povečane stopnje nosečnosti.
(4) Ločevanje adhezij pod fluorescenčnim nadzorom: predvsem za pacientke s hudimi adhezijami materničnega vratu, preprečuje perforacijo maternice med histeroskopskimi posegi.
(5) Histeroskopska liza adhezij pod nadzorom abdominalnega ultrazvoka.
(6) Slepa dilatacija in kiretaža: opuščena zaradi visoke stopnje perforacije maternice in slabih terapevtskih rezultatov.
(7) Histeroskopska adhezijoliza z radiopaknim barvilom: zmanjša nelagodje pacientke, vendar ostaja nezrela tehnika z negotovo učinkovitostjo.
(8) Histerektomija: indicirana za hude intrauterine adhezije, ki povzročajo popolno obstrukcijo votline; trenutno se redko uporablja.
(9) Druge tehnike: Na primer ultrazvokom vodeno izpiranje maternice s fiziološko raztopino. Zaradi omejenih poročil učinkovitost ostaja neznana.Pooperativni izidi za intrauterine adhezije se precej razlikujejo. Študije poročajo: 58 %–98 % ponovno pridobi normalno anatomsko strukturo, 52 %–88 % ponovno vzpostavi normalno menstruacijo po operaciji, stopnja nosečnosti pri neplodnih pacientkah je 29 % pred operacijo in 54 % po operaciji, medtem ko je stopnja živorojenih otrok pri pacientkah s ponavljajočimi spontani splavi 18 % pred operacijo in 69 % po operaciji.Prognoza za intrauterine adhezije, povzročene z endometrialno tuberkulozo, je slaba, s visoko stopnjo ponovitve.
VIII. Preprečevanje ponovitve intrauterinih adhezij po operaciji
(1) Postoperativna vstavitev intrauterine naprave (IUD) za 2–3 mesece, najpogosteje bakrene spirale.
(2) Hormonska terapija: Trenutno se rutinsko daje 2–6 mg/dan estradiol valerata za 22 dni do 3 mesece, z ali brez progestogena v zadnji fazi.
(3) Postoperativna vstavitev Foleyjevega katetra z balonom, ki se ohrani 3–10 dni. Nekatere študije kažejo, da ta metoda v primerjavi z IUD-ji ponuja nekoliko boljšo preprečevanje adhezij. Komplikacije vključujejo nelagodje pacientke, ascendentno okužbo in potencialno ishemijo endometrija zaradi pritiska balona na maternično steno, kar lahko ovira rast endometrija.
(4) Intrauterina aplikacija hialuronske kisline.