Ako primárne nápravné opatrenie po zlyhaní antikoncepcie sa bezpečnosť umelého prerušenia tehotenstva a jeho potenciálne riziká pre reprodukčné zdravie žien dostávajú do čoraz väčšieho záujmu. V posledných rokoch, s rozšíreným používaním techník umelého prerušenia tehotenstva, sa počet zákrokov a opakovaných potratov každoročne zvyšuje. V dôsledku toho sa zvýšil aj výskyt pooperačných intrauterinných adhézií, čo predstavuje významný problém, ktorý si vyžaduje naliehavú pozornosť.
I. Čo sú intrauterinné adhézie?
Intrauterinné adhézie (IUA), známe aj ako Ashermanov syndróm, označujú adhéziu stien maternice spôsobenú odlúčením a poškodením bazálnej vrstvy endometria v dôsledku akéhokoľvek traumatu.Za normálnych okolností sú predná a zadná stena maternicovej dutiny tesne pri sebe. Vďaka integritou endometria sa však aj pri jeho odlučovaní počas menštruácie nevytvárajú adhézie. Je to preto, že sa odlučuje len funkčná vrstva endometria, zatiaľ čo bazálna vrstva zostáva neporušená a môže sa rýchlo regenerovať a opravovať.
II. Príčiny intrauterinných adhézií
Etiológia intrauterinných adhézií (IUA) zahŕňa predovšetkým nasledujúce aspekty:
(1) Intrauterinné zákroky súvisiace s tehotenstvom: Štúdie ukazujú, že 66,7 % intrauterinných adhézií sa vyskytuje po potrate, 21,5 % po donosenom pôrode, 2 % po cisárskom reze a 0,6 % po evakuácii hydatidiformnej mole.
(2) Traumatické poranenie maternice nesúvisiace s tehotenstvom. Príklady zahŕňajú diagnostické kyretáž, myomektómiu, polypektómiu a zavedenie intrauterínneho telieska.
(3) Sekundárna genitálna tuberkulóza u žien.
(4) Infekcia: Otázka, či chronická alebo subakútna endometritída spôsobuje intrauterinné adhézie, zostáva kontroverzná.
(5) Vrodené anomálie maternice, najmä septovaná maternica, kde opakované potraty primárne spôsobujú intrauterinné adhézie, čím vzniká začarovaný kruh.
(6) Genetická predispozícia.
(7) Ligácia maternicových ciev, embolizácia a rádioterapia panvy.
III. Klinické prejavy po vnútromaternicových adhéziách
Klinický obraz vnútromaternicových adhézií (IUA) je založený na ich patologických zmenách, ktoré úzko súvisia s lokalizáciou, typom, rozsahom vnútromaternicových adhézií a stupňom poškodenia endometria. Prejavy sa primárne delia do troch kategórií:
(1) Menštruačné poruchy: hypomenorea, amenorea.
(2) Cyklické bolesti brucha a ťažkosť v konečníku.
(3) Komplikácie tehotenstva: skoré alebo stredné potraty, opakované alebo habituálne potraty, prekročenie termínu tehotenstva, mimomaternicové tehotenstvo, predčasný pôrod, intrauterinná smrť plodu a abnormálne implantovanie placenty.
(4) Sekundárna neplodnosť. Niektoré pacientky s intrauterinnými adhéziami však nevykazujú žiadne zjavné klinické prejavy, čo si vyžaduje ostražitosť vzhľadom na zákernejší nástup ochorenia.
IV. Klasifikácia a stupňovanie intrauterinných adhézií
Na základe histologického typu sa rozlišujú tri patologické kategórie:
(1) Endometriálne adhézie.
(2) Myofibrózne adhézie.
(3) Adhézie spojivového tkaniva.
V. Diagnostika intrauterinných adhézií
(1) Hysterosalpingografia (HSG): Pred hysteroskopiou slúžila HSG ako primárna diagnostická metóda pre IUA. Približne 36 % prípadov IUA možno definitívne diagnostikovať pomocou HSG.
(2) Transvaginálna sonografia (TVS): TVS je účinná metóda na diagnostiku IUA. Slúži ako vhodná neinvazívna alternatíva, ak je HSG kontraindikovaná z dôvodu obštrukcie maternicovej dutiny. Bežné ultrazvukové znaky IUA zahŕňajú husté intrauterinné echa, diskontinuity v endometriálnej výstelke a rozptýlené hypoechogénne oblasti vyplnené tekutinou.Literatúra uvádza, že TVS má citlivosť 52 % pri diagnostike intrauterinných adhézií, so špecifickosťou iba 11 %.
(3) Sonohysterografia (SHG): SHG kombinuje transvaginálny ultrazvuk s intrauterinnou injekciou fyziologického roztoku na detekciu adhézií. Jej presnosť je porovnateľná s HSG a prevyšuje presnosť samotného transvaginálneho ultrazvuku.
(4) Hysteroskopia: Hysteroskopia je najpresnejšia metóda na diagnostiku intrauterinných adhézií (IUA). Priama vizuálna kontrola pomocou hysteroskopie nielenže vylučuje 30 % abnormálnych výsledkov HSG, ale tiež určuje umiestnenie, rozsah, povahu a závažnosť adhézií.
VI. Liečba intrauterinných adhézií
Cieľom liečby intrauterinných adhézií je obnoviť normálny objem a morfológiu maternicovej dutiny, zabrániť opätovnému vzniku adhézií, podporiť opravu a proliferáciu endometria a obnoviť plodnosť. Možnosti liečby zahŕňajú:
(1) Pozorovanie: Primárne pre pacientky bez významných symptómov a bez túžby otehotnieť.
(2) Hysteroskopická adhéziolýza: V súčasnosti najbežnejší prístup, ktorý ponúka jednoduchosť, bezpečnosť, účinné obnovenie normálnej maternicovej dutiny, zlepšenie menštruačného cyklu a zvýšenie miery tehotenstva.
(4) Oddelenie adhézií pod fluorescenčným monitorovaním: Primárne pre pacientky s ťažkými adhéziami cervikálneho kanála, zabraňuje perforácii maternice počas hysteroskopických procedúr.
(5) Hysteroskopická lýza adhézií monitorovaná abdominálnym ultrazvukom.
(6) Slepá dilatácia a kyretáž: Ukončená kvôli vysokej miere perforácie maternice a zlým terapeutickým výsledkom.
(7) Hysteroskopická adhéziolýza pod kontrolou rádiokontrastnej látky: Znižuje nepohodlie pacientky, ale naďalej ide o nezrelú techniku s neistou účinnosťou.
(8) Hysterektómia: Indikovaná pri závažných intrauterinných adhéziách spôsobujúcich úplnú obštrukciu dutiny; v súčasnosti sa používa zriedka.
(9) Iné techniky: Napríklad ultrazvukom riadené preplachovanie maternicovej dutiny fyziologickým roztokom. Vzhľadom na obmedzený počet správ nie je účinnosť známa.Pooperačné výsledky pri intrauterinných adhéziách sa značne líšia. Štúdie uvádzajú: 58 % – 98 % pacientiek znovu nadobudne normálnu anatomickú štruktúru, 52 % – 88 % pacientiek obnoví po operácii normálnu menštruáciu, miera tehotenstva u neplodných pacientiek je 29 % pred operáciou a 54 % po operácii, zatiaľ čo miera živých pôrodov u pacientiek s opakovanými potratmi je 18 % pred operáciou a 69 % po operácii.Prognóza intrauterinných adhézií spôsobených tuberkulózou endometria je zlá, s vysokou mierou recidívy.
VIII. Prevencia pooperačnej recidívy intrauterinných adhézií
(1) Pooperačné zavedenie intrauterinného telieska (IUD) na 2–3 mesiace, najčastejšie medenej spirály.
(2) Hormonálna terapia: V súčasnosti sa rutinne podáva 2–6 mg/deň estradiolvalerátu počas 22 dní až 3 mesiacov, s progestogénom alebo bez neho v neskoršej fáze.
(3) Pooperačné zavedenie Foleyho katétra s balónikom na 3–10 dní. Štúdie naznačujú, že táto metóda môže ponúknuť o niečo lepšiu prevenciu adhézií v porovnaní s IUD. Komplikácie zahŕňajú nepohodlie pacientky, ascendentnú infekciu a potenciálnu ischémiu endometria v dôsledku tlaku balónika na stenu maternice, čo môže narušiť rast endometria.
(4) Intrauterinné podávanie kyseliny hyalurónovej.