В качестве основной меры по исправлению ситуации после неудачи контрацепции все большее внимание уделяется безопасности искусственного прерывания беременности и его потенциальным рискам для репродуктивного здоровья женщин. В последние годы, с широким распространением методов прерывания беременности, количество процедур и повторных абортов ежегодно растет. В результате также увеличилась частота послеоперационных внутриматочных спаек, что вызывает серьезную озабоченность и требует неотложного внимания.
I. Что такое внутриматочные спайки?
Внутриматочные спайки (IUA), также известные как синдром Ашермана, означают сращение стенок матки, вызванное отслоением и повреждением базального слоя эндометрия в результате любой травмы.В нормальных условиях передняя и задняя стенки матки плотно прилегают друг к другу. Однако благодаря целостности эндометрия, даже когда эндометрий отторгается во время менструации, спайки не образуются. Это происходит потому, что отторгается только функциональный слой эндометрия, а базальный слой остается неповрежденным и может быстро регенерировать и восстанавливаться.
II. Причины внутриутробных спаек
Этиология внутриутробных спаек (IUA) в основном включает следующие аспекты:
(1) Внутриматочные процедуры, связанные с беременностью: Исследования показывают, что 66,7% внутриутробных спаек возникают после аборта, 21,5% — после доношенной беременности, 2% — после кесарева сечения и 0,6% — после эвакуации пузырчатого заноса.
(2) Не связанные с беременностью травмы матки. Примеры включают диагностическое выскабливание, миомэктомию, полипэктомию и установку внутриматочной спирали.
(3) Вторичный туберкулез половых органов у женщин.
(4) Инфекция: вопрос о том, вызывает ли хронический или подострый эндометрит внутриматочные спайки, остается спорным.
(5) Врожденные аномалии матки, особенно перегородка матки, при которой повторяющиеся выкидыши в первую очередь вызывают внутриутробные спайки, создавая замкнутый круг.
(6) Генетическая предрасположенность.
(7) Лигирование маточных сосудов, эмболизация и лучевая терапия таза.
III. Клинические проявления после образования внутриматочных спаек
Клиническая картина внутриматочных спаек (ВМС) основана на их патологических изменениях, тесно связанных с расположением, типом, распространенностью внутриматочных спаек и степенью повреждения эндометрия. Проявления в основном делятся на три категории:
(1) Менструальные нарушения: гипоменорея, аменорея.
(2) Циклические боли в животе и тяжесть в прямой кишке.
(3) Осложнения беременности: ранний или средний срок выкидыша, повторяющиеся или привычные выкидыши, переношенная беременность, внематочная беременность, преждевременные роды, внутриутробная гибель плода и аномальное прикрепление плаценты.
(4) Вторичное бесплодие. Однако у некоторых пациенток с внутриматочными спайками нет явных клинических проявлений, что требует бдительности в отношении незаметного начала заболевания.
IV. Классификация и степень тяжести внутриматочных спаек
На основании гистологического типа выделяют три патологические категории:
(1) Эндометриальные спайки.
(2) Миофиброзные спайки.
(3) Соединительные ткани.
V. Диагностические подходы к внутриматочным спайкам
(1) Гистеросальпингография (ГСГ): до появления гистероскопии ГСГ служила основным методом диагностики внутриматочных спаек. Примерно 36% случаев ВС можно окончательно диагностировать с помощью ГСГ.
(2) Трансвагинальная сонография (ТВС): ТВС является эффективным методом диагностики ВС. Она служит жизнеспособной неинвазивной альтернативой, когда ГСГ противопоказана из-за обструкции полости матки. Общие ультразвуковые признаки ВС включают плотные внутриутробные эхосигналы, разрывы в слизистой оболочке эндометрия и рассеянные гипоэхогенные области, заполненные жидкостью.Согласно литературным данным, чувствительность TVS при диагностике внутриматочных спаек составляет 52%, а специфичность — всего 11%.
(3) Соногистерография (SHG): SHG сочетает трансвагинальное ультразвуковое исследование с внутриматочной инъекцией физиологического раствора для выявления спаек. Доказано, что ее точность сопоставима с HSG и превосходит точность трансвагинального ультразвукового исследования.
(4) Гистероскопия: гистероскопия является наиболее точным методом диагностики внутриматочных спаек (IUA). Прямой визуальный осмотр при гистероскопии не только исключает 30% аномальных результатов HSG, но и определяет местоположение, степень, характер и тяжесть спаек.
VI. Лечение внутриматочных спаек
Целями лечения внутриматочных спаек являются восстановление нормального объема и морфологии полости матки, предотвращение повторного образования спаек, стимулирование регенерации и пролиферации эндометрия, а также восстановление фертильности. Варианты лечения включают:
(1) Наблюдение: в первую очередь для пациенток без выраженных симптомов и без желания забеременеть.
(2) Гистероскопическая адгезиолизис: в настоящее время наиболее распространенный подход, отличающийся простотой, безопасностью, эффективным восстановлением нормальной полости матки, улучшением менструального цикла и повышением частоты наступления беременности.
(4) Разделение спаек под флуоресцентным контролем: в основном для пациенток с тяжелыми спайками цервикального канала, предотвращает перфорацию матки во время гистероскопических процедур.
(5) Гистероскопическая лизис спаек под контролем абдоминального УЗИ.
(6) Слепое растяжение и выскабливание: прекращено из-за высокой частоты перфорации матки и плохих терапевтических результатов.
(7) Гистероскопическая лизис спаек под контролем рентгеноконтрастного красителя: снижает дискомфорт пациентки, но остается незрелой техникой с неопределенной эффективностью.
(8) Гистерэктомия: показана при тяжелых внутриматочных спайках, вызывающих полную обструкцию полости; в настоящее время применяется редко.
(9) Другие методы: такие как промывание полости матки физиологическим раствором под контролем УЗИ. Из-за ограниченного количества отчетов эффективность остается неизвестной.Послеоперационные результаты при внутриматочных спайках значительно различаются. Исследования показывают: 58–98 % пациенток восстанавливают нормальную анатомическую структуру, 52–88 % возобновляют нормальную менструацию после операции, частота беременности у бесплодных пациенток составляет 29 % до операции и 54 % после операции, а частота живорождения у пациенток с повторяющимися выкидышами составляет 18 % до операции и 69 % после операции.Прогноз при внутриматочных спайках, вызванных туберкулезом эндометрия, неблагоприятный, с высокой частотой рецидивов.
VIII. Профилактика послеоперационного рецидива внутриматочных спаек
(1) Послеоперационная установка внутриматочной спирали (ВМС) на 2–3 месяца, чаще всего медной.
(2) Гормональная терапия: в настоящее время обычно назначают 2–6 мг/сут эстрадиол-валерата в течение 22 дней до 3 месяцев, с прогестагеном или без него на поздней стадии.
(3) Послеоперационная установка катетера Фолея с баллоном, который остается на месте в течение 3–10 дней. Некоторые исследования показывают, что этот метод обеспечивает несколько более эффективную профилактику спаек по сравнению с ВМС. Осложнения включают дискомфорт для пациентки, восходящую инфекцию и потенциальную ишемию эндометрия из-за давления баллона на стенку матки, что может нарушить рост эндометрия.
(4) Внутриматочная инъекция гиалуроновой кислоты.