Ca măsură corectivă primară în urma eșecului contraceptiv, siguranța avortului indus și riscurile potențiale ale acestuia pentru sănătatea reproductivă a femeilor au atras o atenție din ce în ce mai mare. În ultimii ani, odată cu adoptarea pe scară largă a tehnicilor de avort, numărul procedurilor și al avorturilor repetate a crescut anual. În consecință, incidența aderențelor intrauterine postoperatorii a crescut, de asemenea, reprezentând o preocupare semnificativă care necesită o atenție urgentă.
I. Ce sunt aderențele intrauterine?
Aderențele intrauterine (IUA), cunoscute și sub numele de sindromul Asherman, se referă la aderența pereților uterini cauzată de detașarea și deteriorarea stratului bazal al endometrului în urma unui traumatism.În circumstanțe normale, pereții anterior și posterior ai cavității uterine sunt apropiați unul de celălalt. Cu toate acestea, datorită integrității endometrului, chiar și atunci când endometrul este eliminat în timpul menstruației, nu se formează aderențe. Acest lucru se datorează faptului că numai stratul funcțional al endometrului este eliminat, în timp ce stratul bazal rămâne intact și se poate regenera și repara rapid.
II. Cauzele aderențelor intrauterine
Etiologia aderențelor intrauterine (IUA) cuprinde în principal următoarele aspecte:
(1) Proceduri intrauterine legate de sarcină: Studiile indică faptul că 66,7% din aderențele intrauterine apar după avort, 21,5% după nașterea la termen, 2% după cezariană și 0,6% după evacuarea unei moli hidatiforme.
(2) Traumatisme uterine neasociate sarcinii. Exemple includ chiuretajul diagnostic, miomectomia, polipectomia și inserarea dispozitivului intrauterin.
(3) Tuberculoză genitală secundară la femei.
(4) Infecție: Rămâne controversat dacă endometrita cronică sau subacută provoacă aderențe intrauterine.
(5) Anomalii uterine congenitale, în special uter septat, în care avorturile spontane recurente cauzează în primul rând aderențe intrauterine, creând un cerc vicios.
(6) Predispoziție genetică.
(7) Ligatura vaselor uterine, embolizarea și radioterapia pelviană.
III. Manifestări clinice în urma aderențelor intrauterine
Prezentarea clinică a aderențelor intrauterine (IUA) se bazează pe modificările patologice, strâns legate de localizarea, tipul, extinderea aderențelor intrauterine și gradul de afectare a endometrului. Manifestările se împart în principal în trei categorii:
(1) Tulburări menstruale: hipomenoree, amenoree.
(2) Dureri abdominale ciclice și senzație de greutate rectală.
(3) Complicații ale sarcinii: avort spontan precoce sau la termenul mediu, avort spontan recurent sau obișnuit, sarcină post-termen, sarcină ectopică, naștere prematură, moarte fetală intrauterină și implantare placentară anormală.
(4) Infertilitate secundară. Cu toate acestea, unele paciente cu aderențe intrauterine nu prezintă manifestări clinice evidente, fiind necesară vigilență în ceea ce privește debutul insidios al afecțiunii.
IV. Clasificarea și gradarea aderențelor intrauterine
Pe baza tipului histologic, sunt recunoscute trei categorii patologice:
(1) Aderențe endometriale.
(2) Aderențe miofibroase.
(3) Aderențe ale țesutului conjunctiv.
V. Diagnosticarea aderențelor intrauterine
(1) Histerosalpingografie (HSG): Înainte de histeroscopie, HSG era metoda principală de diagnosticare a IUA. Aproximativ 36% din cazurile de IUA pot fi diagnosticate definitiv prin HSG.
(2) Ecografia transvaginală (TVS): TVS este o metodă eficientă pentru diagnosticarea IUA. Aceasta servește ca o alternativă viabilă neinvazivă atunci când HSG este contraindicată din cauza obstrucției cavității uterine. Caracteristicile ultrasonografice comune ale IUA includ ecouri intrauterine dense, discontinuități în mucoasa endometrială și zone hipoecogene împrăștiate, umplute cu lichid.Rapoartele din literatura de specialitate indică faptul că TVS are o sensibilitate de 52% pentru diagnosticarea aderențelor intrauterine, cu o specificitate de numai 11%.
(3) Sonohisterografia (SHG): SHG combină ecografia transvaginală cu injectarea de soluție salină intrauterină pentru a detecta aderențele. S-a demonstrat că acuratețea sa este comparabilă cu cea a HSG și superioară ecografiei transvaginale singure.
(4) Histeroscopia: Histeroscopia este cea mai precisă metodă de diagnosticare a aderențelor intrauterine (IUA). Inspecția vizuală directă sub histeroscopie nu numai că exclude 30% din rezultatele HSG anormale, dar determină și localizarea, extinderea, natura și gravitatea aderențelor.
VI. Managementul aderențelor intrauterine
Obiectivele tratamentului aderențelor intrauterine sunt restabilirea volumului și morfologiei normale a cavității uterine, prevenirea reapariției aderențelor, promovarea reparării și proliferării endometriale și restabilirea fertilității. Opțiunile de tratament includ:
(1) Așteptare vigilentă: în principal pentru pacientele fără simptome semnificative și fără dorința de a rămâne însărcinate.
(2) Adhesioliza histeroscopică: în prezent, cea mai comună abordare, oferind simplitate, siguranță, restabilirea eficientă a cavității uterine normale, îmbunătățirea ciclului menstrual și creșterea ratei de sarcină.
(4) Separarea aderențelor sub monitorizare fluorescentă: în principal pentru pacientele cu aderențe severe ale canalului cervical, prevenind perforarea uterului în timpul procedurilor histeroscopice.
(5) Liza histeroscopică a aderențelor monitorizată prin ecografie abdominală.
(6) Dilatarea și chiuretajul orb: întrerupte din cauza ratelor ridicate de perforare uterină și a rezultatelor terapeutice slabe.
(7) Adhesioliza histeroscopică ghidată cu colorant radiopac: reduce disconfortul pacientului, dar rămâne o tehnică imatură, cu eficacitate incertă.
(8) Histerectomie: indicată pentru aderențele intrauterine severe care cauzează obstrucția completă a cavității; rar utilizată în prezent.
(9) Alte tehnici: cum ar fi lavajul cu soluție salină al cavității uterine ghidat prin ultrasunete. Datorită numărului limitat de rapoarte, eficacitatea rămâne necunoscută.Rezultatele postoperatorii pentru aderențele intrauterine variază considerabil. Studiile raportează: 58%–98% recâștigă structura anatomică normală, 52%–88% reiau menstruația normală postoperator, ratele de sarcină la pacientele infertile sunt de 29% înainte și 54% după operație, în timp ce ratele de nașteri vii la pacientele cu avorturi spontane recurente sunt de 18% înainte și 69% după operație.Prognosticul pentru aderențele intrauterine cauzate de tuberculoza endometrială este slab, cu o rată de recurență ridicată.
VIII. Prevenirea recurenței postoperatorii a aderențelor intrauterine
(1) Introducerea postoperatorie a unui dispozitiv intrauterin (DIU) timp de 2-3 luni, cel mai frecvent un spirală de cupru.
(2) Terapia hormonală: în prezent, se administrează în mod obișnuit 2-6 mg/zi de valerat de estradiol timp de 22 de zile până la 3 luni, cu sau fără progestogen în ultima fază.
(3) Introducerea postoperatorie a unui cateter Foley cu balon, păstrat timp de 3-10 zile. Unele studii sugerează că această metodă oferă o prevenire a aderențelor ușor superioară în comparație cu DIU. Complicațiile includ disconfortul pacientului, infecția ascendentă și potențiala ischemie endometrială din cauza presiunii balonului asupra peretelui uterin, care poate afecta creșterea endometrială.
(4) Administrarea intrauterină de acid hialuronic.