Como medida corretiva primária após a falha contraceptiva, a segurança do aborto induzido e os seus riscos potenciais para a saúde reprodutiva das mulheres têm recebido cada vez mais atenção. Nos últimos anos, com a adoção generalizada de técnicas de aborto, tanto o número de procedimentos como os abortos repetidos têm aumentado anualmente. Consequentemente, a incidência de aderências intrauterinas pós-operatórias também aumentou, apresentando uma preocupação significativa que merece atenção urgente.
I. O que são aderências intrauterinas?
As aderências intrauterinas (IUA), também conhecidas como síndrome de Asherman, referem-se à aderência das paredes uterinas causada pelo descolamento e danos à camada basal do endométrio após qualquer trauma.Em circunstâncias normais, as paredes anterior e posterior da cavidade uterina ficam bem próximas uma da outra. No entanto, devido à integridade do endométrio, mesmo quando este é eliminado durante a menstruação, não se formam aderências. Isto porque apenas a camada funcional do endométrio é eliminada, enquanto a camada basal permanece intacta e pode regenerar-se e reparar-se rapidamente.
II. Causas das aderências intrauterinas
A etiologia das aderências intrauterinas (IUA) abrange principalmente os seguintes aspetos:
(1) Procedimentos intrauterinos relacionados com a gravidez: Estudos indicam que 66,7% das aderências intrauterinas ocorrem após o aborto, 21,5% após o parto a termo, 2% após a cesariana e 0,6% após a evacuação de uma mola hidatiforme.
(2) Traumatismo uterino não relacionado à gravidez. Exemplos incluem curetagem diagnóstica, miomectomia, polipectomia e inserção de dispositivo intrauterino.
(3) Tuberculose genital secundária em mulheres.
(4) Infecção: ainda é controverso se a endometrite crónica ou subaguda causa aderências intrauterinas.
(5) Anomalias uterinas congénitas, particularmente útero septado, onde abortos recorrentes causam principalmente aderências intrauterinas, criando um ciclo vicioso.
(6) Predisposição genética.
(7) Ligadura de vasos uterinos, embolização e radioterapia pélvica.
III. Manifestações clínicas após aderências intrauterinas
A apresentação clínica das aderências intrauterinas (IUA) baseia-se nas suas alterações patológicas, intimamente relacionadas com a localização, tipo, extensão das aderências intrauterinas e grau de danos endometriais. As manifestações dividem-se principalmente em três categorias:
(1) Distúrbios menstruais: hipomenorreia, amenorreia.
(2) Dor abdominal cíclica e pressão retal.
(3) Complicações na gravidez: aborto espontâneo precoce ou no meio da gravidez, aborto espontâneo recorrente ou habitual, gravidez pós-termo, gravidez ectópica, parto prematuro, morte fetal intrauterina e implantação placentária anormal.
(4) Infertilidade secundária. No entanto, algumas pacientes com aderências intrauterinas não apresentam manifestações clínicas óbvias, exigindo vigilância quanto ao início insidioso da condição.
IV. Classificação e gradação das aderências intrauterinas
Com base no tipo histológico, são reconhecidas três categorias patológicas:
(1) Aderências endometriais.
(2) Aderências miofibrosas.
(3) Adesões do tecido conjuntivo.
V. Diagnóstico de aderências intrauterinas
(1) Histerossalpingografia (HSG): Antes da histeroscopia, a HSG servia como o principal método de diagnóstico para IUA. Aproximadamente 36% dos casos de IUA podem ser diagnosticados definitivamente por meio da HSG.
(2) Ecografia transvaginal (TVS): A TVS é um método eficaz para diagnosticar IUA. Serve como uma alternativa não invasiva viável quando a HSG é contraindicada devido à obstrução da cavidade uterina. As características ultrassónicas comuns da IUA incluem ecos intrauterinos densos, descontinuidades no revestimento endometrial e áreas hipoecóicas dispersas cheias de líquido.Relatórios da literatura indicam que a TVS tem uma sensibilidade de 52% para diagnosticar aderências intrauterinas, com uma especificidade de apenas 11%.
(3) Sonohisterografia (SHG): A SHG combina ultrassom transvaginal com injeção intrauterina de solução salina para detectar aderências. Sua precisão tem se mostrado comparável à HSG e superior ao ultrassom transvaginal isolado.
(4) Histeroscopia: A histeroscopia é o método mais preciso para diagnosticar aderências intrauterinas (IUA). A inspeção visual direta sob histeroscopia não só exclui 30% dos resultados anormais da HSG, como também determina a localização, extensão, natureza e gravidade das aderências.
VI. Tratamento das aderências intrauterinas
Os objetivos do tratamento das aderências intrauterinas são restaurar o volume e a morfologia normais da cavidade uterina, prevenir a recorrência das aderências, promover a reparação e proliferação endometrial e restaurar a fertilidade. As opções de tratamento incluem:
(1) Espera vigilante: principalmente para pacientes sem sintomas significativos e sem desejo de gravidez.
(2) Adesiólise histeroscópica: atualmente a abordagem mais comum, oferecendo simplicidade, segurança, restauração eficaz da cavidade uterina normal, melhoria dos padrões menstruais e aumento das taxas de gravidez.
(4) Separação de aderências sob monitorização por fluorescência: principalmente para pacientes com aderências graves no canal cervical, prevenindo a perfuração uterina durante procedimentos histeroscópicos.
(5) Lise de aderências histeroscópica monitorizada por ultrassom abdominal.
(6) Dilatação e curetagem cegas: descontinuadas devido às altas taxas de perfuração uterina e aos resultados terapêuticos insatisfatórios.
(7) Adesolise histeroscópica guiada por corante radiopaco: Reduz o desconforto da paciente, mas continua a ser uma técnica imatura com eficácia incerta.
(8) Histerectomia: Indicada para aderências intrauterinas graves que causam obstrução completa da cavidade; raramente utilizada atualmente.
(9) Outras técnicas: tais como lavagem salina da cavidade uterina guiada por ultrassom. Devido aos relatos limitados, a eficácia permanece desconhecida.Os resultados pós-operatórios para aderências intrauterinas variam consideravelmente. Estudos relatam: 58% a 98% recuperam a estrutura anatómica normal, 52% a 88% retomam a menstruação normal no pós-operatório, as taxas de gravidez em pacientes inférteis são de 29% antes e 54% após a cirurgia, enquanto as taxas de nascidos vivos em pacientes com abortos recorrentes são de 18% antes e 69% após a cirurgia.O prognóstico para aderências intrauterinas causadas por tuberculose endometrial é ruim, com uma alta taxa de recorrência.
VIII. Prevenção da recorrência pós-operatória de aderências intrauterinas
(1) Inserção pós-operatória de um dispositivo intrauterino (DIU) por 2 a 3 meses, mais comumente um DIU de cobre.
(2) Terapia hormonal: atualmente, 2 a 6 mg/dia de valerato de estradiol são administrados rotineiramente por 22 dias a 3 meses, com ou sem progestágeno durante a fase posterior.
(3) Inserção pós-operatória de um cateter de Foley com balão, mantido por 3 a 10 dias. Alguns estudos sugerem que este método oferece uma prevenção de aderências ligeiramente superior em comparação com os DIUs. As complicações incluem desconforto da paciente, infecção ascendente e potencial isquemia endometrial devido à pressão do balão na parede uterina, o que pode prejudicar o crescimento endometrial.
(4) Administração intrauterina de ácido hialurónico.