Jako podstawowy środek zaradczy po niepowodzeniu antykoncepcji, bezpieczeństwo indukowanej aborcji i potencjalne ryzyko dla zdrowia reprodukcyjnego kobiet cieszą się coraz większym zainteresowaniem. W ostatnich latach, wraz z powszechnym stosowaniem technik aborcyjnych, liczba zabiegów i powtórnych aborcji rośnie z roku na rok. W konsekwencji wzrosła również częstość występowania pooperacyjnych zrostów wewnątrzmacicznych, co stanowi poważny problem wymagający pilnej uwagi.
I. Czym są zrosty wewnątrzmaciczne?
Zrosty wewnątrzmaciczne (IUA), znane również jako zespół Ashermana, to zrosty ścianek macicy spowodowane odłączeniem się i uszkodzeniem warstwy podstawowej endometrium w wyniku urazu.W normalnych warunkach przednia i tylna ściana jamy macicy przylegają do siebie. Jednak dzięki integralności endometrium, nawet gdy dochodzi do jego złuszczania podczas menstruacji, zrosty nie powstają. Dzieje się tak, ponieważ złuszczana jest tylko warstwa funkcjonalna endometrium, podczas gdy warstwa podstawowa pozostaje nienaruszona i może się szybko regenerować i naprawiać.
II. Przyczyny zrostów wewnątrzmacicznych
Etiologia zrostów wewnątrzmacicznych (IUA) obejmuje przede wszystkim następujące aspekty:
(1) Zabiegi wewnątrzmaciczne związane z ciążą: Badania wskazują, że 66,7% zrostów wewnątrzmacicznych występuje po aborcji, 21,5% po porodzie donoszonym, 2% po cesarskim cięciu i 0,6% po usunięciu mola wodniakowatej.
(2) Urazy macicy niezwiązane z ciążą. Przykłady obejmują łyżeczkowanie diagnostyczne, miomektomię, polipektomię i wszczepienie wkładki domacicznej.
(3) Wtórna gruźlica narządów płciowych u kobiet.
(4) Infekcja: Kwestia, czy przewlekłe lub podostre zapalenie błony śluzowej macicy powoduje zrosty wewnątrzmaciczne, pozostaje kontrowersyjna.
(5) Wrodzone anomalie macicy, w szczególności macica przegrodowa, gdzie powtarzające się poronienia powodują przede wszystkim zrosty wewnątrzmaciczne, tworząc błędne koło.
(6) Predyspozycje genetyczne.
(7) Podwiązanie naczyń macicy, embolizacja i radioterapia miednicy.
III. Objawy kliniczne po zrostach wewnątrzmacicznych
Obraz kliniczny zrostów wewnątrzmacicznych (IUA) opiera się na zmianach patologicznych, ściśle związanych z lokalizacją, rodzajem, rozległością zrostów wewnątrzmacicznych i stopniem uszkodzenia endometrium. Objawy dzielą się głównie na trzy kategorie:
(1) Zaburzenia miesiączkowania: skąpe miesiączki, brak miesiączki.
(2) Cykliczne bóle brzucha i uczucie ciężkości w odbytnicy.
(3) Powikłania ciąży: poronienia we wczesnym lub środkowym okresie ciąży, poronienia nawracające lub nawykowe, ciąża przeterminowana, ciąża pozamaciczna, przedwczesny poród, śmierć płodu w macicy i nieprawidłowe zagnieżdżenie łożyska.
(4) Niepłodność wtórna. Jednak niektóre pacjentki z zrostami wewnątrzmacicznymi nie wykazują żadnych oczywistych objawów klinicznych, co wymaga czujności w związku z podstępnym początkiem choroby.
IV. Klasyfikacja i stopień zaawansowania zrostów wewnątrzmacicznych
Na podstawie typu histologicznego wyróżnia się trzy kategorie patologiczne:
(1) Zrosty endometrium.
(2) Zrosty mięśniowo-włókniste.
(3) Zrosty tkanki łącznej.
V. Podejścia diagnostyczne w przypadku zrostów wewnątrzmacicznych
(1) Histerosalpingografia (HSG): Przed pojawieniem się histeroskopii HSG służyła jako podstawowa metoda diagnostyczna zrostów wewnątrzmacicznych. Około 36% przypadków IUA można ostatecznie zdiagnozować za pomocą HSG.
(2) Sonografia przezpochwowa (TVS): TVS jest skuteczną metodą diagnozowania IUA. Stanowi ona realną, nieinwazyjną alternatywę, gdy HSG jest przeciwwskazana z powodu niedrożności jamy macicy. Typowe cechy ultrasonograficzne IUA obejmują gęste echa wewnątrzmaciczne, nieciągłości w wyściółce endometrium oraz rozproszone obszary hipoechogeniczne wypełnione płynem.Doniesienia literaturowe wskazują, że TVS ma czułość 52% w diagnostyce zrostów wewnątrzmacicznych, przy swoistości wynoszącej zaledwie 11%.
(3) Sonohisterografia (SHG): SHG łączy ultrasonografię przezpochwową z wstrzyknięciem soli fizjologicznej do macicy w celu wykrycia zrostów. Wykazano, że jej dokładność jest porównywalna z HSG i przewyższa ultrasonografię przezpochwową stosowaną samodzielnie.
(4) Histeroskopia: Histeroskopia jest najdokładniejszą metodą diagnozowania zrostów wewnątrzmacicznych (IUA). Bezpośrednia kontrola wzrokowa podczas histeroskopii nie tylko pozwala wykluczyć 30% nieprawidłowych wyników HSG, ale także określa lokalizację, zasięg, charakter i stopień zaawansowania zrostów.
VI. Leczenie zrostów wewnątrzmacicznych
Celem leczenia zrostów wewnątrzmacicznych jest przywrócenie normalnej objętości i morfologii jamy macicy, zapobieganie nawrotom zrostów, wspomaganie naprawy i proliferacji endometrium oraz przywrócenie płodności. Opcje leczenia obejmują:
(1) Obserwacyjne oczekiwanie: głównie dla pacjentek bez znaczących objawów i bez chęci zajścia w ciążę.
(2) Histeroskopowa adhezyoliza: obecnie najczęściej stosowana metoda, charakteryzująca się prostotą, bezpieczeństwem, skutecznym przywróceniem prawidłowej jamy macicy, poprawą cyklu miesiączkowego i zwiększeniem wskaźnika ciąż.
(4) Rozdzielanie zrostów pod kontrolą fluorescencyjną: stosowana głównie u pacjentek z ciężkimi zrostami kanału szyjki macicy, zapobiegająca perforacji macicy podczas zabiegów histeroskopowych.
(5) Histeroskopowa liza zrostów monitorowana za pomocą ultrasonografii brzusznej.
(6) Ślepe rozszerzenie i łyżeczkowanie: zaprzestano stosowania ze względu na wysoki odsetek perforacji macicy i słabe wyniki terapeutyczne.
(7) Histeroskopowa liza zrostów pod kontrolą barwnika nieprzepuszczalnego dla promieni rentgenowskich: zmniejsza dyskomfort pacjentki, ale pozostaje techniką niedojrzałą o niepewnej skuteczności.
(8) Histerektomia: wskazana w przypadku ciężkich zrostów wewnątrzmacicznych powodujących całkowite niedrożność jamy macicy; obecnie rzadko stosowana.
(9) Inne techniki: takie jak płukanie jamy macicy roztworem soli fizjologicznej pod kontrolą USG. Ze względu na ograniczoną liczbę doniesień skuteczność tej metody pozostaje nieznana.Wyniki pooperacyjne w przypadku zrostów wewnątrzmacicznych są bardzo zróżnicowane. Badania wskazują, że: 58%–98% pacjentek odzyskuje normalną budowę anatomiczną, 52%–88% pacjentek powraca do normalnego cyklu miesiączkowego po operacji, wskaźnik ciąż u pacjentek z niepłodnością wynosi 29% przed operacją i 54% po operacji, natomiast wskaźnik urodzeń żywych u pacjentek z nawracającymi poronieniami wynosi 18% przed operacją i 69% po operacji.Rokowanie w przypadku zrostów wewnątrzmacicznych spowodowanych gruźlicą endometrium jest złe, a wskaźnik nawrotów wysoki.
VIII. Zapobieganie nawrotom zrostów wewnątrzmacicznych po operacji
(1) Pooperacyjne wprowadzenie wkładki domacicznej (IUD) na 2–3 miesiące, najczęściej miedzianej spirali.
(2) Terapia hormonalna: obecnie rutynowo podaje się 2–6 mg/dobę walerianianu estradiolu przez 22 dni do 3 miesięcy, z progestagenem lub bez niego w drugiej fazie.
(3) Pooperacyjne wprowadzenie cewnika Foleya z balonikiem, pozostawionego na 3–10 dni. Badania sugerują, że metoda ta może zapewniać nieco lepszą ochronę przed zrostami w porównaniu z wkładkami domacicznymi. Powikłania obejmują dyskomfort pacjentki, infekcję wstępującą i potencjalne niedokrwienie endometrium spowodowane uciskiem balonika na ścianę macicy, co może zaburzać wzrost endometrium.
(4) Podanie kwasu hialuronowego do macicy.