Als primaire remedie na het falen van anticonceptie krijgen de veiligheid van abortus en de mogelijke risico's voor de reproductieve gezondheid van vrouwen steeds meer aandacht. De laatste jaren, met de wijdverbreide toepassing van abortustechnieken, zijn zowel het aantal ingrepen als het aantal herhaalde abortussen jaarlijks toegenomen. Als gevolg daarvan is ook het aantal postoperatieve intra-uteriene verklevingen toegenomen, wat een belangrijke zorg is die dringende aandacht verdient.
I. Wat zijn intra-uteriene verklevingen?
Intra-uteriene verklevingen (IUA), ook bekend als het syndroom van Asherman, verwijzen naar de verkleving van de baarmoederwanden als gevolg van loslating en beschadiging van de basale laag van het endometrium na een trauma.Onder normale omstandigheden liggen de voor- en achterwand van de baarmoederholte dicht tegen elkaar aan. Door de integriteit van het endometrium ontstaan er echter geen verklevingen, zelfs niet wanneer het endometrium tijdens de menstruatie wordt afgestoten. Dit komt doordat alleen de functionele laag van het endometrium wordt afgestoten, terwijl de basale laag intact blijft en zich snel kan regenereren en herstellen.
II. Oorzaken van intra-uteriene verklevingen
De etiologie van intra-uteriene verklevingen (IUA) omvat voornamelijk de volgende aspecten:
(1) Zwangerschapsgerelateerde intra-uteriene ingrepen: Studies tonen aan dat 66,7% van de intra-uteriene verklevingen optreedt na een abortus, 21,5% na een voldragen zwangerschap, 2% na een keizersnede en 0,6% na een evacuatie van een mola hydatidosa.
(2) Niet-zwangerschapsgerelateerd baarmoedertrauma. Voorbeelden hiervan zijn diagnostische curettage, myomectomie, poliepectomie en het inbrengen van een spiraaltje.
(3) Secundaire genitale tuberculose bij vrouwen.
(4) Infectie: Of chronische of subacute endometritis intra-uteriene verklevingen veroorzaakt, blijft omstreden.
(5) Aangeboren baarmoederafwijkingen, met name een septum in de baarmoeder, waarbij herhaalde miskramen voornamelijk intra-uteriene verklevingen veroorzaken, waardoor een vicieuze cirkel ontstaat.
(6) Genetische aanleg.
(7) Ligatie van baarmoederaders, embolisatie en bekkenradiotherapie.
III. Klinische manifestaties na intra-uteriene verklevingen
Het klinische beeld van intra-uteriene verklevingen (IUA) is gebaseerd op de pathologische veranderingen, die nauw verband houden met de locatie, het type en de omvang van de intra-uteriene verklevingen en de mate van endometriumschade. De manifestaties vallen hoofdzakelijk in drie categorieën uiteen:
(1) Menstruatiestoornissen: hypomenorroe, amenorroe.
(2) Cyclische buikpijn en zwaar gevoel in het rectum.
(3) Zwangerschapscomplicaties: vroege of middenzwangerschapsmiskraam, terugkerende of habituele miskraam, overtijdse zwangerschap, buitenbaarmoederlijke zwangerschap, vroeggeboorte, intra-uteriene foetale dood en abnormale placenta-implantatie.
(4) Secundaire onvruchtbaarheid. Sommige patiënten met intra-uteriene verklevingen vertonen echter geen duidelijke klinische symptomen, waardoor waakzaamheid geboden is vanwege het sluipende karakter van de aandoening.
IV. Classificatie en indeling van intra-uteriene verklevingen
Op basis van het histologische type worden drie pathologische categorieën onderscheiden:
(1) Endometriale verklevingen.
(2) Myofibreuze verklevingen.
(3) Bindweefselverklevingen.
V. Diagnostische benaderingen voor intra-uteriene verklevingen
(1) Hysterosalpingografie (HSG): Vóór de komst van hysteroscopie was HSG de belangrijkste diagnostische methode voor intra-uteriene verklevingen. Ongeveer 36% van de gevallen van IUA kan definitief worden gediagnosticeerd via HSG.
(2) Transvaginale echografie (TVS): TVS is een effectieve methode voor het diagnosticeren van IUA. Het dient als een haalbaar niet-invasief alternatief wanneer HSG gecontra-indiceerd is vanwege obstructie van de baarmoederholte. Veelvoorkomende echografische kenmerken van IUA zijn onder meer dichte intra-uteriene echo's, discontinuïteiten in het endometrium en verspreide met vocht gevulde hypo-echoïsche gebieden.Literatuurrapporten geven aan dat TVS een sensitiviteit van 52% heeft voor het diagnosticeren van intra-uteriene verklevingen, met een specificiteit van slechts 11%.
(3) Sonohysterografie (SHG): SHG combineert transvaginale echografie met intra-uteriene injectie van zoutoplossing om verklevingen op te sporen. De nauwkeurigheid ervan is vergelijkbaar met die van HSG en superieur aan die van transvaginale echografie alleen.
(4) Hysteroscopie: Hysteroscopie is de meest nauwkeurige methode voor het diagnosticeren van intra-uteriene verklevingen (IUA). Directe visuele inspectie onder hysteroscopie sluit niet alleen 30% van de abnormale HSG-resultaten uit, maar bepaalt ook de locatie, omvang, aard en ernst van de verklevingen.
VI. Behandeling van intra-uteriene verklevingen
De doelstellingen van de behandeling van intra-uteriene verklevingen zijn het herstellen van het normale volume en de morfologie van de baarmoederholte, het voorkomen van herhaling van verklevingen, het bevorderen van herstel en proliferatie van het endometrium en het herstellen van de vruchtbaarheid. Behandelingsopties zijn onder meer:
(1) Waakzaam afwachten: voornamelijk voor patiënten zonder significante symptomen en zonder kinderwens.
(2) Hysteroscopische adhesiolyse: momenteel de meest gebruikelijke aanpak, die eenvoud, veiligheid, effectief herstel van de normale baarmoederholte, verbeterde menstruatiepatronen en hogere zwangerschapspercentages biedt.
(4) Adhesiescheiding onder fluorescentiemonitoring: voornamelijk voor patiënten met ernstige adhesies in het baarmoederhalskanaal, ter voorkoming van baarmoederperforatie tijdens hysteroscopische procedures.
(5) Hysteroscopische adhesielyse onder monitoring met abdominale echografie.
(6) Blinde dilatatie en curettage: niet meer toegepast vanwege hoge baarmoederperforatiepercentages en slechte therapeutische resultaten.
(7) Radiopake kleurstofgeleide hysteroscopische adhesiolyse: vermindert het ongemak voor de patiënt, maar blijft een onvolwassen techniek met onzekere werkzaamheid.
(8) Hysterectomie: geïndiceerd bij ernstige intra-uteriene verklevingen die volledige obstructie van de baarmoederholte veroorzaken; wordt momenteel zelden toegepast.
(9) Andere technieken: zoals echogeleide spoeling van de baarmoederholte met zoutoplossing. Vanwege het beperkte aantal rapporten blijft de werkzaamheid onbekend.De postoperatieve resultaten voor intra-uteriene verklevingen variëren aanzienlijk. Studies melden: 58%–98% krijgt de normale anatomische structuur terug, 52%–88% hervat de normale menstruatie na de operatie, de zwangerschapspercentages bij onvruchtbare patiënten zijn 29% vóór en 54% na de operatie, terwijl de percentages levendgeborenen bij patiënten met herhaalde miskramen 18% vóór en 69% na de operatie zijn.De prognose voor intra-uteriene verklevingen veroorzaakt door endometriumtuberculose is slecht, met een hoog recidiefpercentage.
VIII. Voorkomen van postoperatieve recidieven van intra-uteriene verklevingen
(1) Postoperatieve plaatsing van een intra-uterien apparaat (IUD) gedurende 2-3 maanden, meestal een koperen spiraaltje.
(2) Hormonale therapie: Momenteel wordt routinematig 2-6 mg/dag oestradiolvaleraat toegediend gedurende 22 dagen tot 3 maanden, al dan niet in combinatie met progestageen tijdens de laatste fase.
(3) Postoperatieve plaatsing van een Foley-katheter met ballon, die 3-10 dagen blijft zitten. Studies suggereren dat deze methode mogelijk iets beter is in het voorkomen van verklevingen dan spiraaltjes. Complicaties zijn onder meer ongemak voor de patiënt, opstijgende infecties en mogelijke endometriumischemie door de druk van de ballon op de baarmoederwand, wat de groei van het endometrium kan belemmeren.
(4) Intra-uteriene toediening van hyaluronzuur.