Som en primær avhjelpende tiltak etter prevensjonssvikt har sikkerheten ved provosert abort og dens potensielle risiko for kvinners reproduktive helse fått økende oppmerksomhet. De siste årene, med den utbredte bruken av abortteknikker, har både antall inngrep og gjentatte aborter økt årlig. Følgelig har forekomsten av postoperative intrauterine adhesjoner også økt, noe som utgjør en betydelig bekymring som krever øyeblikkelig oppmerksomhet.
I. Hva er intrauterine adhesjoner?
Intrauterine adhesjoner (IUA), også kjent som Ashermans syndrom, refererer til adhesjon av livmorveggene forårsaket av løsrivelse og skade på basalaget i endometriet etter et traume.Under normale omstendigheter ligger livmorhulenes fremre og bakre vegger tett sammen. På grunn av endometriumets integritet dannes det imidlertid ikke adhesjoner, selv når endometriumet skilles ut under menstruasjonen. Dette skyldes at bare det funksjonelle laget av endometriumet skilles ut, mens det basale laget forblir intakt og raskt kan regenerere og reparere seg selv.
II. Årsaker til intrauterine adhesjoner
Etiologien til intrauterine adhesjoner (IUA) omfatter primært følgende aspekter:
(1) Graviditetsrelaterte intrauterine prosedyrer: Studier indikerer at 66,7 % av intrauterine adhesjoner oppstår etter abort, 21,5 % etter fullgått svangerskap, 2 % etter keisersnitt og 0,6 % etter evakuering av en hydatidiform mole.
(2) Ikke-graviditetsrelatert livmortraume. Eksempler inkluderer diagnostisk curettage, myomektomi, polypektomi og innsetting av intrauterin enhet.
(3) Sekundær genital tuberkulose hos kvinner.
(4) Infeksjon: Det er fortsatt omstridt om kronisk eller subakutt endometritt forårsaker intrauterine adhesjoner.
(5) Medfødte livmoravvik, særlig septum i livmoren, hvor gjentatte spontanaborter primært forårsaker intrauterine adhesjoner, noe som skaper en ond sirkel.
(6) Genetisk predisposisjon.
(7) Ligering av livmorblodkar, embolisering og strålebehandling av bekkenet.
III. Kliniske manifestasjoner etter intrauterine adhesjoner
Den kliniske presentasjonen av intrauterine adhesjoner (IUA) er basert på patologiske forandringer, nært knyttet til lokalisering, type, omfang av intrauterine adhesjoner og graden av endometrial skade. Manifestasjonene faller primært i tre kategorier:
(1) Menstruasjonsforstyrrelser: Hypomenoré, amenoré.
(2) Sykliske magesmerter og trykk i endetarmen.
(3) Graviditetskomplikasjoner: tidlig eller midtveis spontanabort, gjentatte eller vanlige spontanaborter, overtidig graviditet, ektopisk graviditet, for tidlig fødsel, intrauterin fosterdød og unormal implantasjon av morkaken.
(4) Sekundær infertilitet. Noen pasienter med intrauterine adhesjoner viser imidlertid ingen tydelige kliniske symptomer, noe som krever årvåkenhet med hensyn til tilstandens snikende debut.
IV. Klassifisering og gradering av intrauterine adhesjoner
Basert på histologisk type er det tre anerkjente patologiske kategorier:
(1) Endometrieadhesjoner.
(2) Myofibrøse adhesjoner.
(3) Bindevevsadhesjoner.
V. Diagnostisering av intrauterine adhesjoner
(1) Hysterosalpingografi (HSG): Før hysteroskopi ble HSG brukt som den primære diagnostiske metoden for IUA. Omtrent 36 % av IUA-tilfellene kan diagnostiseres definitivt ved hjelp av HSG.
(2) Transvaginal sonografi (TVS): TVS er en effektiv metode for diagnostisering av IUA. Den fungerer som et brukbart ikke-invasivt alternativ når HSG er kontraindisert på grunn av obstruksjon i livmorhulen. Vanlige ultralydtrekk ved IUA inkluderer tette intrauterine ekkoer, diskontinuiteter i endometrieslimhinnen og spredte væskefylte hypoekkoiske områder.Litteraturrapporter indikerer at TVS har en sensitivitet på 52 % for diagnostisering av intrauterine adhesjoner, med en spesifisitet på bare 11 %.
(3) Sonohysterografi (SHG): SHG kombinerer transvaginal ultralyd med intrauterin saltvannsinjeksjon for å oppdage adhesjoner. Nøyaktigheten har vist seg å være sammenlignbar med HSG og overlegen i forhold til transvaginal ultralyd alene.
(4) Hysteroskopi: Hysteroskopi er den mest nøyaktige metoden for diagnostisering av intrauterine adhesjoner (IUA). Direkte visuell inspeksjon under hysteroskopi utelukker ikke bare 30 % av unormale HSG-resultater, men bestemmer også plasseringen, omfanget, arten og alvorlighetsgraden av adhesjonene.
VI. Behandling av intrauterine adhesjoner
Målet med behandling av intrauterine adhesjoner er å gjenopprette normal volum og morfologi i livmorhulen, forhindre gjentakelse av adhesjoner, fremme reparasjon og proliferasjon av endometriet og gjenopprette fruktbarheten. Behandlingsalternativene inkluderer:
(1) Vaktfull venting: Primært for pasienter uten signifikante symptomer og uten ønske om graviditet.
(2) Hysteroskopisk adhesjonsløsning: For tiden den vanligste tilnærmingen, som er enkel, sikker, effektivt gjenoppretter normal livmorhule, forbedrer menstruasjonsmønsteret og øker graviditetsraten.
(4) Adhesjonsseparasjon under fluorescensovervåking: Primært for pasienter med alvorlige adhesjoner i livmorhalsen, for å forhindre livmorperforasjon under hysteroskopiske prosedyrer.
(5) Hysteroskopisk adhesjonslyse overvåket av abdominal ultralyd.
(6) Blind dilatasjon og curettage: Avviklet på grunn av høye livmorperforasjonsrater og dårlige terapeutiske resultater.
(7) Radiopaque fargestoff-veiledet hysteroskopisk adhesjonsløsning: Reduserer pasientens ubehag, men er fortsatt en umoden teknikk med usikker effekt.
(8) Hysterektomi: Indisert ved alvorlige intrauterine adhesjoner som forårsaker fullstendig obstruksjon av livmorhulen; brukes sjelden i dag.
(9) Andre teknikker: For eksempel ultralydveiledet saltvannsskylning av livmorhulen. På grunn av begrensede rapporter er effekten fortsatt ukjent.Postoperative resultater for intrauterine adhesjoner varierer betydelig. Studier rapporterer: 58 %–98 % gjenvinner normal anatomisk struktur, 52 %–88 % gjenopptar normal menstruasjon etter operasjonen, graviditetsraten hos infertile pasienter er 29 % før og 54 % etter operasjonen, mens levendefødselraten hos pasienter med gjentatte spontanaborter er 18 % før og 69 % etter operasjonen.Prognosen for intrauterine adhesjoner forårsaket av endometrial tuberkulose er dårlig, med høy tilbakefallshyppighet.
VIII. Forebygging av postoperativ tilbakefall av intrauterine adhesjoner
(1) Postoperativ innsetting av en intrauterin enhet (IUD) i 2–3 måneder, vanligvis en kobberspiral.
(2) Hormonbehandling: For tiden administreres rutinemessig 2–6 mg/dag østradiolvalerat i 22 dager til 3 måneder, med eller uten progestogen i den siste fasen.
(3) Postoperativ innsetting av et Foley-kateter med ballong, som beholdes i 3–10 dager. Studier tyder på at denne metoden kan gi litt bedre forebygging av adhesjoner sammenlignet med IUD. Komplikasjoner inkluderer ubehag for pasienten, oppadgående infeksjon og potensiell endometrieiskemi fra ballongtrykk på livmorveggen, som kan svekke endometrieveksten.
(4) Intrauterin administrering av hyaluronsyre.