Kā primārs korektīvs pasākums pēc kontracepcijas neveiksmes, arvien lielāka uzmanība tiek pievērsta indukcijas aborta drošībai un tā potenciālajiem riskiem sieviešu reproduktīvajai veselībai. Pēdējos gados, plaši ieviešot aborta metodes, gan procedūru skaits, gan atkārtotu abortu skaits ik gadu ir pieaudzis. Līdz ar to ir palielinājusies arī pēcoperācijas intrauterīno adheziju sastopamība, kas rada nopietnas bažas un prasa steidzamu rīcību.
I. Kas ir intrauterīnas adhezijas?
Intrauterīnas adhezijas (IUA), pazīstamas arī kā Ašermāna sindroms, ir dzemdes sienu saaugumi, kas rodas endometrija bazālā slāņa atdalīšanās un bojājumu dēļ pēc jebkādas traumas.Normālos apstākļos dzemdes dobuma priekšējā un aizmugurējā siena atrodas cieši viena pie otras. Tomēr endometrija integritātes dēļ, pat ja endometrija atdalās menstruāciju laikā, saaugumi neveidojas. Tas ir tāpēc, ka atdalās tikai endometrija funkcionālais slānis, bet bazālais slānis paliek neskarts un var ātri reģenerēties un atjaunoties.
II. Intrauterīno saaugumu cēloņi
Intrauterīno saaugumu (IUA) etioloģija galvenokārt ietver šādus aspektus:
(1) Ar grūtniecību saistītas intrauterīnas procedūras: pētījumi liecina, ka 66,7 % intrauterīno saaugumu rodas pēc aborta, 21,5 % pēc pilna termiņa dzemdībām, 2 % pēc ķeizargrieziena un 0,6 % pēc hidatidiformas molas evakuācijas.
(2) Ar grūtniecību nesaistīta dzemdes trauma. Piemēri ietver diagnostisko kiretāžu, miomektomiju, polipektomiju un intrauterīnas ierīces ievietošanu.
(3) Sekundāra dzimumorgānu tuberkuloze sievietēm.
(4) Infekcija: joprojām ir strīdīgs jautājums, vai hronisks vai subakūts endometrīts izraisa intrauterīnas adhezijas.
(5) Iedzimtas dzemdes anomālijas, īpaši septāta dzemde, kur atkārtoti spontānie aborti galvenokārt izraisa intrauterīnas adhezijas, radot apburto loku.
(6) Ģenētiska predispozīcija.
(7) Dzemdes asinsvadu ligācija, embolizācija un iegurņa staru terapija.
III. Klīniskās izpausmes pēc intrauterīniem saaugumiem
Intrauterīnu saaugumu (IUA) klīniskā izpausme ir balstīta uz patoloģiskām izmaiņām, kas ir cieši saistītas ar intrauterīnu saaugumu atrašanās vietu, veidu, apjomu un endometrija bojājumu pakāpi. Izpausmes galvenokārt iedala trīs kategorijās:
(1) Menstruāciju traucējumi: hipomenoreja, amenoreja.
(2) Cikliskas sāpes vēderā un smaguma sajūta taisnajā zarnā.
(3) Grūtniecības komplikācijas: agrīna vai vidēja termiņa aborts, atkārtots vai ierasts aborts, pārsniegts grūtniecības termiņš, ārpusdzemdes grūtniecība, priekšlaicīgas dzemdības, intrauterīna augļa nāve un patoloģiska placentas implantācija.
(4) Sekundāra neauglība. Tomēr dažām pacientēm ar intrauterīnām adhezijām nav acīmredzamu klīnisku simptomu, tāpēc ir jābūt uzmanīgiem attiecībā uz šīs slimības slēpto sākumu.
IV. Intrauterīno adheziju klasifikācija un novērtēšana
Pamatojoties uz histoloģisko tipu, tiek atzītas trīs patoloģiskas kategorijas:
(1) Endometriālas adhezijas.
(2) Miofibrozes adhezijas.
(3) Saistaudu adhezijas.
V. Dzemdes adheziju diagnostikas metodes
(1) Histerosalpingogrāfija (HSG): Pirms histeroskopijas parādīšanās HSG bija galvenā dzemdes adheziju diagnostikas metode. Aptuveni 36 % IUA gadījumu var noteikti diagnosticēt ar HSG.
(2) Transvaginālā sonogrāfija (TVS): TVS ir efektīva metode IUA diagnostikai. Tā kalpo kā dzīvotspējīga neinvazīva alternatīva, ja HSG ir kontrindicēta dzemdes dobuma obstrukcijas dēļ. IUA bieži sastopamās ultrasonogrāfiskās pazīmes ir blīvas intrauterīnas atbalsis, endometrija slāņa pārtraukums un izkliedētas ar šķidrumu pildītas hipoehogēnas zonas.Literatūras avoti norāda, ka TVS jutība intrauterīnu adheziju diagnosticēšanai ir 52 %, bet specifiskums ir tikai 11 %.
(3) Sonohisterogrāfija (SHG): SHG apvieno transvaginālo ultrasonogrāfiju ar intrauterīnu sālsūdens injekciju, lai noteiktu adhezijas. Tās precizitāte ir pierādīta kā salīdzināma ar HSG un pārāka par transvaginālo ultrasonogrāfiju vien.
(4) Histeroskopija: Histeroskopija ir visprecīzākā metode intrauterīno adheziju (IUA) diagnosticēšanai. Tieša vizuāla pārbaude ar histeroskopu ne tikai izslēdz 30 % no patoloģiskiem HSG rezultātiem, bet arī nosaka adheziju atrašanās vietu, apjomu, raksturu un smaguma pakāpi.
VI. Intrauterīno adheziju ārstēšana
Intrauterīno adheziju ārstēšanas mērķis ir atjaunot normālu dzemdes dobuma tilpumu un morfoloģiju, novērst adheziju atkārtošanos, veicināt endometrija atjaunošanos un hiperplāziju, kā arī atjaunot auglību. Ārstēšanas iespējas ietver:
(1) Uzmanīga novērošana: galvenokārt pacientiem bez nozīmīgiem simptomiem un bez vēlmes grūtniecībai.
(2) Histeroskopiska adheziju līze: pašlaik visbiežāk izmantotā metode, kas ir vienkārša, droša, efektīvi atjauno normālu dzemdes dobumu, uzlabo menstruāciju ciklu un palielina grūtniecības iespējamību.
(4) Adheziju atdalīšana fluorescences uzraudzībā: galvenokārt pacientiem ar smagām dzemdes kakla kanāla adhezijām, novēršot dzemdes perforāciju histeroskopiskās procedūras laikā.
(5) Histeroskopiska adheziju līze, ko uzrauga ar vēdera ultraskaņu.
(6) Akla dilatācija un kiretāža: pārtraukta augstā dzemdes perforācijas rādītāja un slikto ārstēšanas rezultātu dēļ.(7) Radiopāka krāsvielas vadīta histeroskopiska adheziju līze: samazina pacienta diskomfortu, bet joprojām ir nenobriedusi tehnika ar neskaidru efektivitāti. (8) Histerektomija: indicēta smagu intrauterīnu adheziju gadījumā, kas izraisa pilnīgu dobuma obstrukciju; pašlaik tiek izmantota reti.
(9) Citas metodes: piemēram, ultraskaņas vadīta dzemdes dobuma skalošana ar sāls šķidrumu. Sakarā ar ierobežoto ziņojumu skaitu efektivitāte joprojām nav zināma.Intrauterīno adheziju pēcoperācijas rezultāti ievērojami atšķiras. Pētījumi liecina: 58 %–98 % atgūst normālu anatomisko struktūru, 52 %–88 % pēc operācijas atsāk normālu menstruāciju, neauglīgu pacientu grūtniecības rādītāji ir 29 % pirms operācijas un 54 % pēc operācijas, bet atkārtotu aborts pacientu dzīvo dzimumu rādītāji ir 18 % pirms operācijas un 69 % pēc operācijas.Prognoze intrauterīnām adhezijām, ko izraisa endometrija tuberkuloze, ir slikta, ar augstu recidīvu rādītāju.
VIII. Intrauterīno adheziju atkārtošanās novēršana pēc operācijas
(1) Intrauterīnas ierīces (IUD) ievietošana pēc operācijas uz 2–3 mēnešiem, visbiežāk vara spirāle.
(2) Hormonālā terapija: pašlaik parasti 22 dienas līdz 3 mēnešus tiek lietots 2–6 mg/dienā estradiola valerāts, pēdējā fāzē kopā ar progestogēnu vai bez tā.
(3) Pēcoperācijas Foley katetra ar balonu ievietošana, kas tiek saglabāts 3–10 dienas. Pētījumi liecina, ka šī metode var nodrošināt nedaudz labāku saaugumu novēršanu salīdzinājumā ar IUD. Komplikācijas ietver pacienta diskomfortu, augšupejošu infekciju un iespējamu endometrija išēmiju no balona spiediena uz dzemdes sienu, kas var traucēt endometrija augšanu.
(4) Hialuronskābes ievadīšana dzemdē.