Kaip pirminė priemonė po kontraceptikų neveiksmingumo, dirbtinio aborto saugumas ir jo galimi pavojai moterų reprodukcinei sveikatai sulaukia vis didesnio dėmesio. Pastaraisiais metais, plačiai paplitus abortų technikoms, kasmet didėja tiek procedūrų skaičius, tiek pakartotinių abortų skaičius. Dėl to taip pat padidėjo pooperacinių gimdos vidaus sąaugų dažnis, o tai kelia didelį susirūpinimą ir reikalauja skubaus dėmesio.
I. Kas yra gimdos vidaus sąaugos?
Gimdos vidaus sąaugos (IUA), taip pat žinomos kaip Ashermano sindromas, reiškia gimdos sienelių sąaugas, kurias sukelia endometriumo bazinio sluoksnio atsiskyrimas ir pažeidimas po bet kokios traumos.Normaliomis aplinkybėmis gimdos ertmės priekinė ir užpakalinė sienos yra arti viena kitos. Tačiau dėl endometriumo vientisumo, netgi kai endometriumas nusileidžia menstruacijų metu, adhezijos nesusidaro. Taip yra todėl, kad nusileidžia tik funkcinis endometriumo sluoksnis, o bazinis sluoksnis lieka nepakitęs ir gali greitai atsinaujinti bei atsistatyti.
II. Gimdos vidaus sąaugų priežastys
Gimdos vidaus sąaugų (IUA) etiologija pirmiausia apima šiuos aspektus:
(1) Su nėštumu susijusios gimdos vidaus procedūros: tyrimai rodo, kad 66,7 % gimdos vidaus sąaugų atsiranda po aborto, 21,5 % – po pilno nėštumo, 2 % – po cezario pjūvio ir 0,6 % – po hidatidinės molės evakuacijos.
(2) Su nėštumu nesusijusi gimdos trauma. Pavyzdžiai: diagnostinis kiuretažas, miomektomija, polipektomija ir intrauterininio prietaiso įdėjimas.
(3) Antrinė moterų lytinių organų tuberkuliozė.
(4) Infekcija: ar lėtinis ar subakūtas endometritas sukelia intrauterines adhezijas, lieka ginčytinas klausimas.
(5) Įgimtos gimdos anomalijos, ypač gimdos pertvara, kai pasikartojantys persileidimai pirmiausia sukelia gimdos vidaus sąaugas, sukuriant užburtą ratą.
(6) Genetinis polinkis.
(7) Gimdos kraujagyslių ligacija, embolizacija ir dubens radioterapija.
III. Klinikiniai simptomai po gimdos vidaus sąaugų
Gimdos vidaus sąaugų (IUA) klinikinė išraiška priklauso nuo patologinių pokyčių, kurie yra glaudžiai susiję su gimdos vidaus sąaugų vieta, tipu, apimtimi ir endometriumo pažeidimo laipsniu. Simptomai daugiausia skirstomi į tris kategorijas:
(1) Menstruacijų sutrikimai: hipomenorėja, amenorėja.
(2) Ciklinis pilvo skausmas ir sunkumo jausmas tiesiojoje žarnoje.
(3) Nėštumo komplikacijos: ankstyvasis ar vidutinio laikotarpio persileidimas, pasikartojantis ar įprastas persileidimas, pernešiotas nėštumas, negimdinis nėštumas, priešlaikinis gimdymas, intrauterininis vaisiaus mirimas ir nenormalus placentos implantacija.
(4) Antrinis nevaisingumas. Tačiau kai kurios pacientės, turinčios gimdos gleivinės adhezijas, neturi akivaizdžių klinikinių simptomų, todėl reikia būti budriems dėl šios būklės nepastebimo atsiradimo.
IV. Gimdos gleivinės adhezijų klasifikacija ir vertinimas
Remiantis histologiniu tipu, išskiriamos trys patologinės kategorijos:
(1) Endometriumo adhezijos.
(2) Miofibrozinės adhezijos.
(3) Jungiamojo audinio adhezijos.
V. Gimdos adhezijų diagnozavimas
(1) Histerosalpingografija (HSG): prieš histeroskopiją HSG buvo pagrindinis IUA diagnostikos metodas. Apie 36 % IUA atvejų galima galutinai diagnozuoti naudojant HSG.
(2) Transvaginalinė sonografija (TVS): TVS yra veiksmingas IUA diagnozavimo metodas. Tai yra tinkama neinvazinė alternatyva, kai HSG yra kontraindikuotina dėl gimdos ertmės obstrukcijos. Dažni IUA ultragarsiniai požymiai yra tankūs intrauterininiai atspindžiai, endometriumo gleivinės nepertraukiamumas ir išsibarstę skysčiu užpildyti hipoechogeniniai plotai.Literatūros duomenimis, TVS jautrumas diagnozuojant intrauterines adhezijas yra 52 %, o specifiškumas – tik 11 %.
(3) Sonohisterografija (SHG): SHG derina transvaginalinį ultragarsą su intrauterine fiziologinio tirpalo injekcija adhezijoms nustatyti. Įrodyta, kad jos tikslumas yra panašus į HSG ir pranašesnis už vien transvaginalinį ultragarsą.
(4) Histeroskopija: Histeroskopija yra tiksliausias metodas gimdos vidaus sąaugų (IUA) diagnozavimui. Tiesioginis vizualinis patikrinimas histeroskopu ne tik pašalina 30 % nenormalių HSG rezultatų, bet ir nustato sąaugų vietą, mastą, pobūdį ir sunkumą.
VI. Gimdos vidaus sąaugų gydymas
Gimdos vidaus sąaugų gydymo tikslai yra atkurti normalią gimdos ertmės tūrį ir morfologiją, užkirsti kelią sąaugų pasikartojimui, skatinti endometriumo atsinaujinimą ir proliferaciją bei atkurti vaisingumą. Gydymo galimybės:
(1) Atidus stebėjimas: pirmiausia pacientėms, kurios neturi reikšmingų simptomų ir nenori pastoti.
(2) Histeroskopinė adhezijų lizė: šiuo metu labiausiai paplitęs metodas, pasižymintis paprastumu, saugumu, veiksmingu normalios gimdos ertmės atkūrimu, menstruacijų ciklo pagerėjimu ir didesniu nėštumo tikimybe.
(4) Adhezijų atskyrimas stebint fluorescenciją: daugiausia taikoma pacientėms, turinčioms stiprių gimdos kaklelio kanalų adhezijų, siekiant išvengti gimdos perforacijos atliekant histeroskopines procedūras.
(5) Histeroskopinė adhezijų lizė, stebima atliekant pilvo ultragarsinį tyrimą.
(6) Akla dilatacija ir kiuretažas: nutraukta dėl didelio gimdos perforacijos dažnio ir prastų gydymo rezultatų.
(7) Rentgenokontrastiniu dažais atliekamas histeroskopinis adhezijų lizavimas: sumažina pacientės diskomfortą, tačiau lieka neišbaigta technika, kurios veiksmingumas yra neaiškus.
(8) Histerektomija: skiriama esant sunkioms intrauterininėms adhezijoms, sukeliančioms visišką ertmės obstrukciją; šiuo metu taikoma retai.
(9) Kiti metodai: pvz., ultragarsu kontroliuojamas gimdos ertmės praplovimas fiziologiniu tirpalu. Dėl riboto ataskaitų skaičiaus veiksmingumas lieka nežinomas.Pooperaciniai gimdos gleivinės sąaugų gydymo rezultatai labai skiriasi. Tyrimai rodo, kad 58–98 % atvejų atkurta normali anatomine struktūra, 52–88 % atvejų po operacijos atsinaujina normalus menstruacinis ciklas, nevaisingų pacientų nėštumo rodiklis prieš operaciją yra 29 %, o po operacijos – 54 %, o pasikartojančių persileidimų pacientų gyvų naujagimių rodiklis prieš operaciją yra 18 %, o po operacijos – 69 %.Endometriumo tuberkuliozės sukeliamų gimdos gleivinės sąaugų prognozė yra bloga, o recidyvo dažnis yra didelis.
VIII. Gimdos vidaus sąaugų pasikartojimo po operacijos prevencija
(1) Po operacijos 2–3 mėnesiams įdedamas gimdos vidaus įtaisas (IUD), dažniausiai varinis spiralė.
(2) Hormoninė terapija: šiuo metu 22 dienas iki 3 mėnesių reguliariai skiriama 2–6 mg/parą estradiolio valerato, o vėlesniame etape – kartu su progestogenu arba be jo.
(3) Pooperacinis Foley kateterio su balionu įdėjimas, kuris paliekamas 3–10 dienų. Kai kurie tyrimai rodo, kad šis metodas yra šiek tiek veiksmingesnis už IUD, siekiant išvengti sąaugų. Komplikacijos apima paciento diskomfortą, kylantį uždegimą ir galimą endometriumo išemiją dėl baliono spaudimo gimdos sienai, kuris gali pakenkti endometriumo augimui.
(4) Hialurono rūgšties įvedimas į gimdą.