인공임신중절은 피임 실패 후 주요 보완 조치로서 그 안전성과 여성 생식 건강에 미치는 잠재적 위험이 점점 더 주목받고 있다. 최근 인공임신중절 기술의 보급과 적용으로 중절 수술 건수와 반복 중절 횟수가 해마다 증가함에 따라, 이로 인한 수술 후 자궁강 유착 발생률도 함께 상승하여 현재 매우 주목할 만한 문제가 되고 있다.
1. 자궁강 유착이란 무엇인가
자궁강 유착(intrauterine adhesion, IUA)은 애셔먼 증후군(Asherman syndrome)이라고도 불리며, 어떠한 외상으로 인한 자궁내막 기저층 박리 및 손상으로 인해 자궁벽이 서로 유착되는 현상을 의미한다.정상적인 경우 자궁강의 전벽과 후벽은 밀착되어 있으나, 내막이 완전하기 때문에 월경 시 자궁내막이 박리되어도 유착이 발생하지 않습니다. 그 이유는 박리되는 것은 자궁내막 기능층뿐이며, 기저층은 여전히 완전하게 유지되어 신속하게 증식하여 회복되기 때문입니다.
2. 자궁강 유착을 유발하는 원인
자궁강 유착(IUA)의 병인은 주로 다음과 같습니다:
(1) 임신 관련 자궁강 시술: 연구에 따르면 자궁강 유착의 66.7%는 유산 후, 21.5%는 만삭 분만 후, 2%는 제왕절개 후, 0.6%는 자궁내막증 제거술 후 발생합니다.
(2) 비임신기 자궁 손상. 예: 진찰적 소파술, 근종 절제술, 폴립 절제술 및 자궁 내 장치 삽입 등.
(3) 여성 후천성 생식기 결핵.
(4) 감염: 만성 또는 아급성 자궁내막염이 자궁강 유착을 유발하는지에 대해서는 논란이 있습니다.
(5) 자궁 선천성 기형, 특히 종격자궁은 주로 재발성 유산으로 인한 자궁강 유착을 유발하며, 양자는 상호 인과관계를 가진다.
(6) 유전적 요인.
(7) 자궁 혈관 결찰, 색전술 및 골반 방사선 치료 등.
3. 자궁강 유착 후 나타나는 임상 증상
자궁강 유착(IUA)의 임상 증상은 병리학적 변화를 기반으로 하며, 자궁 내 유착 부위, 유형, 범위 및 내막 손상 정도와 밀접한 관련이 있다. 주로 세 가지 유형으로 나타난다:
(1) 월경 장애: 월경량 감소, 무월경.
(2) 주기적 복통 및 항문 하중감 등.
(3) 임신 이상: 임신 초기·중기 유산, 반복적 또는 습관성 유산, 과기 유산, 자궁외 임신, 조산, 태아 사망 및 태반 착상 이상 등.
(4) 이차적 불임. 그러나 일부 자궁강 유착 환자는 뚜렷한 임상 증상이 없으므로 발병의 은밀성에 주의해야 합니다.
4. 자궁강 유착의 분류 및 등급
조직학적 유형에 따라 다음과 같은 세 가지 병리학적 유형으로 구분됩니다:
(1) 내막성 유착.
(2) 근섬유성 유착.
(3) 결합조직성 유착.
5. 자궁강 유착 진단 방법
(1) 자궁난관조영술(hysterosalpingogram, HSG): 자궁경 검사 도입 이전에는 HSG가 자궁강 유착의 일차 검사법이었다. 약 36%의 IUA가 HSG로 확진된다.
(2) 경질 초음파 검사(transvaginal sonography, TVS): TVS는 IUA 진단에 효과적인 방법이다. 특히 자궁강 폐쇄로 HSG 검사가 불가능할 때 선택 가능한 비침습적 검사법이다. IUA의 일반적인 초음파 소견은 자궁강 내 고밀도 에코, 내막 단절 및 산재한 액체성 음영 영역이다.문헌에 따르면 TVS의 자궁강 유착 진단 민감도는 52%, 특이도는 11%에 불과하다.
(3) 자궁강 음향조영술(sonohysterography, SHG): SHG는 질 초음파와 자궁강 내 생리식염수 주입을 결합하여 자궁강 유착을 검출하는 방법으로, 그 정확도는 HSG와 동등하며 단순 질 초음파 검사보다 우수함이 입증되었다.
(4) 자궁경 검사(hysteroscopy): 자궁경 검사는 IUA 진단에 가장 정확한 방법으로, 자궁경 직시 하에 검사를 수행함으로써 30%의 비정상적 HSG 결과를 배제할 수 있을 뿐만 아니라 유착의 위치, 범위, 성질 및 정도를 확인할 수 있다.
6. 자궁강 유착 치료 방법
자궁강 유착 치료의 목적은 자궁강의 정상적인 용적과 형태를 회복하고, 유착 재발을 예방하며, 자궁내막의 회복과 증식을 촉진하여 생식 능력을 회복하는 것이다. 치료 방법은 다음과 같다:
(1) 경과 관찰: 주로 뚜렷한 증상이 없고 임신 요구가 없는 환자에게 적용된다.
(2) 자궁경하 유착 박리술: 현재 가장 흔히 사용되는 방법으로, 간단하고 안전하며 정상 자궁강을 효과적으로 회복시켜 환자의 월경 상태를 개선하고 임신률을 높입니다.
(3) 복강경 기술: 주로 자궁경하 수술 시 모니터링에 사용되며 자궁 천공을 예방합니다.
(4) 형광 모니터링 하 유착 분해술: 자궁경관 심한 유착 환자에게 주로 사용되며, 자궁경 수술 시 자궁 천공을 예방합니다.
(5) 복부 초음파 모니터링 하 유착 해리 자궁경 수술.
(6) 맹검법 확장 및 소파술: 자궁 천공 발생률이 높고 치료 효과가 낮아 더 이상 사용하지 않습니다.
(7) 불투과성 방사선 염료 매개 자궁강 유착 절개술: 환자 고통을 줄일 수 있으나, 현재 이 방법은 아직 성숙하지 않아 치료 효과가 불확실하다.
(8) 자궁 절개술: 자궁강 심한 유착 및 자궁강 완전 폐쇄 환자에게 적용되며, 현재 극히 드물게 사용된다.
（9）기타 기술: 초음파 유도 하 자궁 내 식염수 세척 등, 보고가 적어 치료 효과는 알려지지 않음.
7. 자궁강 유착 치료 후 재발 가능성
자궁강 유착 수술 후 재발률은 3.1%~23.5%이며, 중등도 유착 재발률은 약 20%, 중증 유착 재발률은 50%에 달할 수 있음.IUA의 수술 후 효과는 매우 다양하며, 연구에 따르면 58%~98%에서 정상 해부학적 구조가 회복되고, 52%~88%에서 수술 후 정상 월경이 회복된다. 불임 환자의 수술 전후 임신률은 각각 29%와 54%이며, 재발성 유산 환자의 수술 전후 생아 출산률은 각각 18%와 69%이다.자궁내막 결핵으로 인한 자궁강 유착은 예후가 불량하고 재발률이 높다.
8. 자궁강 유착 수술 후 재발 예방법
(1) 수술 후 2~3개월간 자궁 내 피임 장치(IUD) 삽입. 가장 흔히 사용되는 것은 구리링이다.
(2) 호르몬 치료: 현재 주로 사용되는 것은 에스트라디올 발레레이트 2~6mg/일, 22일에서 3개월간 연속 투여하며, 후반기에 프로게스테론을 추가하거나 생략한다.
(3) 수술 후 풍선 삽입형 포일리 도뇨관을 3~10일간 삽입한다. 일부 연구에 따르면 도뇨관이 IUD보다 유착 예방 효과가 약간 우수하다. 이 방법의 합병증으로는 환자 불편감, 상행성 감염, 풍선이 자궁벽을 압박하여 자궁내막 허혈을 유발해 내막 생장에 영향을 미칠 수 있다.
(4) 자궁 내 히알루론산 주입.