人工妊娠中絶は避妊失敗後の主要な補救措置として、その安全性と女性の生殖健康への潜在的な危害がますます注目されている。近年、中絶技術の普及と応用に伴い、中絶件数及び反復中絶回数は年々増加しており、これに伴う術後子宮腔癒着の発生率も上昇し、現在非常に注目すべき問題となっている。
一、子宮腔内癒着とは
子宮腔内癒着（intrauterine adhesion, IUA）はアッシャーマン症候群とも呼ばれ、あらゆる外傷による子宮内膜基底層の剥離・損傷が子宮壁同士の癒着を引き起こす状態を指す。正常な状態では、子宮腔の前壁と後壁は密着しているが、内膜が完全であるため、月経時に子宮内膜が剥離しても癒着は生じない。その理由は、剥離するのは子宮内膜の機能層のみで、基底層は依然として完全な状態を保ち、迅速に増殖・修復されるためである。
二、子宮腔癒着の原因
子宮腔癒着（IUA）の病因は主に以下の点にある：
（1）妊娠に関連する子宮腔操作：研究報告によれば、子宮腔癒着の66.7%は流産後、21.5%は正期産後、2%は帝王切開後、0.6%は胞状奇胎の掻爬後に発生する。
（2）非妊娠期の子宮損傷。例：掻爬術、筋腫摘出術、ポリープ切除術、子宮内避妊器具（IUD）挿入など。
（3）女性の二次性生殖器結核。
（4）感染：慢性または亜急性子宮内膜炎が子宮腔内癒着を引き起こすかどうかについては議論がある。
（5）子宮先天性奇形、特に中隔子宮。主に反復流産が子宮腔内癒着を引き起こし、両者は相互に因果関係を持つ。
（6）遺伝的要因。
（7）子宮血管の結紮・塞栓術、骨盤放射線治療など。
三、子宮腔癒着後の臨床症状
子宮腔癒着（IUA）の臨床症状は病理変化に基づき、子宮内癒着部位・タイプ・範囲および内膜損傷程度と密接に関連し、主に三種類に分類される：
（1）月経異常：月経過少、無月経。
（2）周期性腹痛および肛門部下垂感など。
（3）妊娠異常：妊娠初期・中期流産、反復流産または習慣性流産、過期流産、子宮外妊娠、早産、胎児死亡、胎盤着床異常など。
（4）続発性不妊。ただし、子宮腔内癒着患者の一部には明らかな臨床症状が認められないため、その発症の潜在性に注意が必要である。
四、子宮腔内癒着の分類と重症度分類
組織学的タイプに基づき、以下の三つの病理タイプに分類される：
（1）内膜性癒着。
（2）筋線維性癒着。
（3）結合組織性癒着。
五、子宮腔内癒着の診断方法
（1）子宮卵管造影（hysterosalpingogram, HSG）：子宮鏡検査が登場する以前は、HSGが子宮腔内癒着の一次検査法であった。約36%のIUAがHSGで確定診断可能。
（2）経腟超音波検査（transvaginal sonography, TVS）：TVSはIUA診断に有効な方法である。特に子宮腔閉塞によりHSGが実施不可能な場合、TVSは選択可能な非侵襲的検査法となる。IUAの超音波所見として、子宮腔内の高エコー性領域、内膜の中断、散在する液性陰影が認められる。文献報告によると、TVSによる子宮腔癒着診断の感度は52%、特異度はわずか11%である。
（3）子宮腔超音波造影（sonohysterography, SHG）：SHGは経腟超音波と生理食塩水の子宮腔注入を組み合わせた子宮腔癒着検出法であり、その精度はHSGと同等かつ単純経腟超音波検査より優れていることが証明されている。
（4）子宮鏡検査（hysteroscopy）：子宮鏡検査はIUA診断において最も正確な方法であり、直視下検査により異常なHSG結果の30％を除外できるだけでなく、癒着部位・範囲・性質・程度を確定できる。
六、子宮腔癒着の治療法
子宮腔癒着治療の目的は、子宮腔の正常な容積と形態を回復させ、癒着の再発を予防し、子宮内膜の修復と増殖を促進し、生殖能力を回復させることである。治療法は以下の通り：
（1）経過観察：明らかな症状がなく、妊娠希望のない患者が対象。
（2）子宮鏡下癒着剥離術：現在最も一般的に用いられる方法で、簡便かつ安全であり、正常な子宮腔を効果的に回復させ、患者の月経状態を改善し、妊娠率を向上させることができる。
（3）腹腔鏡技術：主に子宮鏡下手術のモニタリングに使用され、子宮穿孔を予防する。
（4）蛍光監視下癒着剥離術：主に子宮頸管重度癒着症例に適用され、子宮鏡手術時の子宮穿孔を予防する。
（5）経腹的超音波監視下子宮鏡癒着剥離術。
（6）盲法による拡張掻爬術：子宮穿孔発生率が高く治療効果が低いため、現在は廃れている。
（7）放射線不透過性色素を用いた子宮腔癒着切開術：患者の苦痛を軽減できるが、現時点では未成熟な手法であり、治療効果は不確かである。
（8）子宮切開術：子宮腔の重度癒着や完全閉塞患者に適用されるが、現在では極めて稀である。
（9）その他の技術：超音波ガイド下子宮内生理食塩水洗浄など。報告例が少なく、効果は不明。
七、子宮腔癒着治療後の再発について
子宮腔癒着術後の再発率は3.1%～23.5%。中等度癒着の再発率は約20%、重度癒着では50%に達する。IUAの術後効果には大きなばらつきがあり、研究報告では：58%～98%で正常な解剖学的構造が回復、52%～88%で術後に正常な月経が回復、不妊患者の手術前後の妊娠率は29%と54%、反復流産患者の手術前後の生児分娩率は18%と69%とされている。子宮内膜結核による子宮腔内癒着は予後不良で、再発率が高い。
八、子宮腔癒着術後再発の予防法
（1）術後2～3ヶ月間子宮内避妊器具（IUD）を挿入。最も一般的なのは銅製リングである。
（2）ホルモン療法：現在主流はエストラジオールプロピオン酸塩2～6mg/日を22日間～3ヶ月間連続投与し、後半にプロゲステロンを追加または非追加する。
（3）術後にバルーン付きフォーリーカテーテルを3～10日間留置する。カテーテルによる癒着予防効果はIUDよりやや優れるとする研究がある。本法の合併症には、患者の不快感、上行性感染、バルーンによる子宮壁圧迫に伴う子宮内膜虚血（内膜増殖への影響）などがある。
（4）子宮内へのヒアルロン酸注入。