Come misura correttiva primaria a seguito del fallimento contraccettivo, la sicurezza dell'aborto indotto e i suoi potenziali rischi per la salute riproduttiva delle donne hanno suscitato crescente attenzione. Negli ultimi anni, con la diffusione delle tecniche di aborto, sia il numero di procedure che quello degli aborti ripetuti sono aumentati ogni anno. Di conseguenza, è aumentata anche l'incidenza delle aderenze intrauterine post-operatorie, che rappresentano una preoccupazione significativa che richiede un'attenzione urgente.
I. Cosa sono le aderenze intrauterine?
Le aderenze intrauterine (IUA), note anche come sindrome di Asherman, si riferiscono all'adesione delle pareti uterine causata dal distacco e dal danneggiamento dello strato basale dell'endometrio a seguito di un trauma.In circostanze normali, le pareti anteriore e posteriore della cavità uterina sono molto vicine tra loro. Tuttavia, grazie all'integrità dell'endometrio, anche quando questo viene espulso durante le mestruazioni, non si formano aderenze. Questo perché viene espulso solo lo strato funzionale dell'endometrio, mentre lo strato basale rimane intatto e può rigenerarsi e ripararsi rapidamente.
II. Cause delle aderenze intrauterine
L'eziologia delle aderenze intrauterine (IUA) comprende principalmente i seguenti aspetti:
(1) Procedure intrauterine correlate alla gravidanza: gli studi indicano che il 66,7% delle aderenze intrauterine si verifica dopo un aborto, il 21,5% dopo un parto a termine, il 2% dopo un taglio cesareo e lo 0,6% dopo l'evacuazione di una mola idatiforme.
(2) Traumi uterini non correlati alla gravidanza. Ne sono esempi il curettage diagnostico, la miomectomia, la polipectomia e l'inserimento di dispositivi intrauterini.
(3) Tubercolosi genitale secondaria nelle donne.
(4) Infezioni: resta controverso se l'endometrite cronica o subacuta causi aderenze intrauterine.
(5) Anomalie uterine congenite, in particolare l'utero setto, dove gli aborti ricorrenti causano principalmente aderenze intrauterine, creando un circolo vizioso.
(6) Predisposizione genetica.
(7) Legatura dei vasi uterini, embolizzazione e radioterapia pelvica.
III. Manifestazioni cliniche conseguenti alle aderenze intrauterine
Il quadro clinico delle aderenze intrauterine (IUA) si basa sui cambiamenti patologici, strettamente correlati alla posizione, al tipo, all'estensione delle aderenze intrauterine e al grado di danno endometriale. Le manifestazioni rientrano principalmente in tre categorie:
(1) Disturbi mestruali: ipomenorrea, amenorrea.
(2) Dolore addominale ciclico e pesantezza rettale.
(3) Complicanze della gravidanza: aborto spontaneo precoce o a metà gravidanza, aborto ricorrente o abituale, gravidanza post-termine, gravidanza ectopica, parto prematuro, morte fetale intrauterina e impianto placentare anomalo.
(4) Infertilità secondaria. Tuttavia, alcune pazienti con aderenze intrauterine non presentano manifestazioni cliniche evidenti, rendendo necessaria una vigilanza particolare riguardo all'insorgenza insidiosa della condizione.
IV. Classificazione e gradazione delle aderenze intrauterine
In base al tipo istologico, sono riconosciute tre categorie patologiche:
(1) Aderenze endometriali.
(2) Aderenze miofibrose.
(3) Adesioni del tessuto connettivo.
V. Approcci diagnostici per le aderenze intrauterine
(1) Isterosalpingografia (HSG): prima dell'avvento dell'isteroscopia, l'HSG era la principale modalità diagnostica per le aderenze intrauterine. Circa il 36% dei casi di IUA può essere diagnosticato in modo definitivo tramite HSG.
(2) Ecografia transvaginale (TVS): la TVS è un metodo efficace per diagnosticare le IUA. Rappresenta una valida alternativa non invasiva quando l'HSG è controindicata a causa di un'ostruzione della cavità uterina. Le caratteristiche ecografiche comuni delle IUA includono echi intrauterini densi, discontinuità nel rivestimento endometriale e aree ipoecogene sparse piene di liquido.La letteratura scientifica indica che la TVS ha una sensibilità del 52% nella diagnosi delle aderenze intrauterine, con una specificità di solo l'11%.
(3) Sonohisterografia (SHG): la SHG combina l'ecografia transvaginale con l'iniezione intrauterina di soluzione salina per rilevare le aderenze. La sua accuratezza è stata dimostrata essere paragonabile a quella dell'HSG e superiore a quella dell'ecografia transvaginale da sola.
(4) Isteroscopia: l'isteroscopia è il metodo più accurato per diagnosticare le aderenze intrauterine (IUA). L'ispezione visiva diretta mediante isteroscopia non solo esclude il 30% dei risultati anomali dell'HSG, ma determina anche la posizione, l'estensione, la natura e la gravità delle aderenze.
VI. Gestione delle aderenze intrauterine
Gli obiettivi del trattamento delle aderenze intrauterine sono ripristinare il volume e la morfologia normali della cavità uterina, prevenire il ripetersi delle aderenze, promuovere la riparazione e la proliferazione dell'endometrio e ripristinare la fertilità. Le opzioni di trattamento includono:
(1) Attesa vigile: principalmente per pazienti senza sintomi significativi e senza desiderio di gravidanza.
(2) Adesiolisi isteroscopica: attualmente l'approccio più comune, che offre semplicità, sicurezza, ripristino efficace della normale cavità uterina, miglioramento dei modelli mestruali e aumento dei tassi di gravidanza.
(4) Separazione delle aderenze sotto monitoraggio a fluorescenza: principalmente per pazienti con gravi aderenze del canale cervicale, per prevenire la perforazione uterina durante le procedure isteroscopiche.
(5) Lisi delle aderenze isteroscopica monitorata mediante ecografia addominale.
(6) Dilatazione e curettage alla cieca: interrotta a causa degli elevati tassi di perforazione uterina e degli scarsi risultati terapeutici.
(7) Adesiolisi isteroscopica guidata da mezzo di contrasto radiopaco: riduce il disagio della paziente, ma rimane una tecnica immatura con efficacia incerta.
(8) Isterectomia: indicata per gravi aderenze intrauterine che causano un'ostruzione completa della cavità; attualmente utilizzata raramente.
(9) Altre tecniche: come il lavaggio salino della cavità uterina guidato da ultrasuoni. A causa del numero limitato di segnalazioni, l'efficacia rimane sconosciuta.I risultati postoperatori per le aderenze intrauterine variano notevolmente. Gli studi riportano: il 58-98% riacquista la normale struttura anatomica, il 52-88% riprende il ciclo mestruale normale dopo l'intervento, i tassi di gravidanza nelle pazienti infertili sono del 29% prima e del 54% dopo l'intervento, mentre i tassi di nascite vive nelle pazienti con aborti ricorrenti sono del 18% prima e del 69% dopo l'intervento.La prognosi per le aderenze intrauterine causate dalla tubercolosi endometriale è sfavorevole, con un alto tasso di recidiva.
VIII. Prevenzione della recidiva postoperatoria delle aderenze intrauterine
(1) Inserimento postoperatorio di un dispositivo intrauterino (IUD) per 2-3 mesi, più comunemente una spirale di rame.
(2) Terapia ormonale: attualmente, vengono somministrati regolarmente da 2 a 6 mg/giorno di estradiolo valerato per 22 giorni fino a 3 mesi, con o senza progestinico durante la fase successiva.
(3) Posizionamento postoperatorio di un catetere di Foley con palloncino per 3-10 giorni. Gli studi suggeriscono che questo metodo può offrire una prevenzione delle aderenze leggermente superiore rispetto agli IUD. Le complicanze includono disagio per la paziente, infezione ascendente e potenziale ischemia endometriale dovuta alla pressione del palloncino sulla parete uterina, che può compromettere la crescita endometriale.
(4) Somministrazione intrauterina di acido ialuronico.