A fogamzásgátlás kudarcát követő elsődleges orvoslási intézkedésként az abortusz biztonságossága és a nők reproduktív egészségére gyakorolt potenciális kockázatai egyre nagyobb figyelmet kapnak. Az elmúlt években az abortusztechnikák széles körű elterjedésével mind a beavatkozások száma, mind az ismételt abortuszok száma évről évre nőtt. Ennek következtében a műtét utáni méhbelüli összenövések előfordulása is megnőtt, ami jelentős aggodalmat kelt, és sürgős figyelmet igényel.
I. Mik azok a méhbelüli összenövések?
A méhbelüli összenövések (IUA), más néven Asherman-szindróma, a méhfalak összenövését jelentik, amelyet a méhnyálkahártya alaprétegének leválása és károsodása okoz bármilyen traumát követően.Normális körülmények között a méhüreg elülső és hátsó falai szorosan illeszkednek egymáshoz. Az endometrium integritásának köszönhetően azonban még akkor sem alakulnak ki összenövések, ha a menstruáció során az endometrium leválik. Ez azért van, mert csak az endometrium funkcionális rétege válik le, míg a bazális réteg sértetlen marad, és gyorsan regenerálódik és helyreáll.
II. A méh belsejében kialakuló összenövések okai
A méh belsejében kialakuló összenövések (IUA) etiológiája elsősorban a következő tényezőket foglalja magában:
(1) Terhességgel kapcsolatos méh belsejében végzett beavatkozások: A tanulmányok szerint a méh belsejében kialakuló összenövések 66,7%-a abortusz után, 21,5%-a teljes terhességi idő után, 2%-a császármetszés után és 0,6%-a moláris terhesség kiürítése után alakul ki.
(2) Nem terhességgel kapcsolatos méh traumák. Példák: diagnosztikai kürettázs, miómaeltávolítás, polipektómia és méhen belüli eszköz behelyezése.
(3) Másodlagos genitális tuberkulózis nőknél.
(4) Fertőzés: Vitatható, hogy a krónikus vagy szubakut endometritis méhbelüli összenövésekhez vezet-e.
(5) Veleszületett méh rendellenességek, különösen a septum méh, ahol a visszatérő vetélések elsősorban méhbelüli összenövésekhez vezetnek, ami ördögi kört eredményez.
(6) Genetikai hajlam.
(7) Méhér-ligálás, embolizáció és medencei sugárterápia.
III. Méhbelüli összenövések utáni klinikai tünetek
A méhbelüli összenövések (IUA) klinikai tünetei a patológiai változásokon alapulnak, amelyek szorosan összefüggenek a méhbelüli összenövések helyével, típusával, kiterjedésével és az endometrium károsodásának mértékével. A tünetek elsősorban három kategóriába sorolhatók:
(1) Menstruációs rendellenességek: hipomenorrhoea, amenorrhoea.
(2) Ciklikus hasi fájdalom és rektális nehézség.
(3) Terhességi komplikációk: korai vagy középső terhességi szakítás, ismétlődő vagy szokásos terhességi szakítás, túllépett terhesség, méhen kívüli terhesség, koraszülés, méhen belüli magzati halál és abnormális placenta beágyazódás.
(4) Másodlagos meddőség. Azonban egyes méhbelüli összenövésekkel rendelkező betegeknél nem jelentkeznek nyilvánvaló klinikai tünetek, ezért óvatosságra van szükség a betegség alattomos kialakulása miatt.
IV. A méhbelüli összenövések osztályozása és súlyossági fokozata
A szövettani típus alapján három patológiai kategóriát különböztetünk meg:
(1) Endometrium összenövések.
(2) Myofibrous összenövések.
(3) Kössőszöveti összenövések.
V. Méh belsejében kialakult összenövések diagnosztizálása
(1) Hysterosalpingographia (HSG): A hiszteroszkópia előtt az HSG volt az IUA elsődleges diagnosztikai módszere. Az IUA esetek körülbelül 36%-a véglegesen diagnosztizálható HSG segítségével.
(2) Transzvaginális szonográfia (TVS): A TVS hatékony módszer az IUA diagnosztizálására. Életképes, nem invazív alternatívát jelent, ha a méhüreg elzáródása miatt a HSG ellenjavallt. Az IUA gyakori ultrahangos jellemzői közé tartoznak a sűrű méhüregi visszhangok, az endometrium bélés folytonossági zavarai és a szétszórt, folyadékkal teli hipoehogén területek.A szakirodalom szerint a TVS érzékenysége a méh belsejében kialakult összenövések diagnosztizálásában 52%, specifitása pedig csak 11%.
(3) Szonohisterográfia (SHG): Az SHG a transzvaginális ultrahangot méh belsejébe adott sóoldattal kombinálja az összenövések kimutatására. Pontossága bizonyítottan összehasonlítható a HSG-vel, és jobb, mint a transzvaginális ultrahangé önmagában.
(4) Hysteroscopia: A hysteroscopia a méh belsejében kialakult összenövések (IUA) diagnosztizálásának legpontosabb módszere. A hysteroscopia alatt végzett közvetlen vizuális vizsgálat nemcsak a HSG rendellenes eredményeinek 30%-át zárja ki, hanem meghatározza az összenövések helyét, kiterjedését, jellegét és súlyosságát is.
VI. Méh belsejében kialakult összenövések kezelése
A méh belsejében kialakult összenövések kezelésének célja a méhüreg normális térfogatának és morfológiájának helyreállítása, az összenövések újbóli kialakulásának megelőzése, a méhnyálkahártya helyreállítása és szaporodásának elősegítése, valamint a termékenység helyreállítása. A kezelési lehetőségek a következők:
(1) Figyelmes várakozás: Elsősorban olyan betegek esetében, akiknek nincsenek jelentős tüneteik és nem kívánnak teherbe esni.
(2) Hiszteroszkópos adhéziólízis: Jelenleg a leggyakoribb módszer, amely egyszerű, biztonságos, hatékonyan helyreállítja a méhüreg normális állapotát, javítja a menstruációs ciklust és növeli a terhességi arányt.
(4) Adhézió szétválasztás fluoreszcens monitorozás alatt: elsősorban súlyos méhnyakcsatorna-összenövésekkel rendelkező betegeknél alkalmazzák, megelőzve a méh perforációját hiszteroszkópos beavatkozások során.
(5) Hiszteroszkópos adhézió lizis hasi ultrahanggal monitorozva.
(6) Vak dilatáció és kürettázs: a magas méhperforációs arány és a gyenge terápiás eredmények miatt már nem alkalmazzák.
(7) Radiopátiás festékkel irányított hiszteroszkópos adhéziólízis: Csökkenti a beteg kényelmetlenségét, de még mindig egy éretlen technika, amelynek hatékonysága bizonytalan.
(8) Méheltávolítás: Súlyos méhűgyulladásos összenövések esetén javallott, amelyek teljes üregelzáródást okoznak; jelenleg ritkán alkalmazzák.
(9) Egyéb technikák: Például ultrahang vezérelt sóoldatos méhüreg-öblítés. A korlátozott számú jelentés miatt a hatékonyság továbbra is ismeretlen.A méh belsejében kialakult összenövések műtéti eredményei jelentősen eltérőek. A tanulmányok szerint: 58–98% visszanyeri a normális anatómiai szerkezetet, 52–88% visszatér a normális menstruációs ciklushoz a műtét után, a meddő betegeknél a terhességi arány a műtét előtt 29%, a műtét után 54%, míg a visszatérő vetélésekkel küzdő betegeknél az élveszületések aránya a műtét előtt 18%, a műtét után 69%.Az endometrium tuberkulózis által okozott méhbelüli összenövések prognózisa rossz, a kiújulási arány magas.
VIII. A méh belsejében kialakult összenövések műtét utáni kiújulásának megelőzése
(1) Műtét után 2–3 hónapra méhen belüli eszköz (IUD) behelyezése, leggyakrabban rézspirál.
(2) Hormonterápia: Jelenleg 2–6 mg/nap ösztradiol-valerátot adnak be rutinszerűen 22 napig vagy 3 hónapig, az utóbbi fázisban progesztogénnel vagy anélkül.
(3) Műtét után 3–10 napig ballonos Foley katéter behelyezése. A tanulmányok szerint ez a módszer kissé hatékonyabb az összenövések megelőzésében, mint az IUD-k. A komplikációk között szerepel a beteg kényelmetlensége, felmenő fertőzés és a méhfalra gyakorolt ballonnyomás okozta potenciális endometrium-ischaemia, amely károsíthatja az endometrium növekedését.
(4) Hialuronsav méhen belüli adagolása.