En tant que mesure corrective primaire suite à un échec contraceptif, la sécurité de l'avortement provoqué et ses risques potentiels pour la santé reproductive des femmes font l'objet d'une attention croissante. Ces dernières années, avec la généralisation des techniques d'avortement, le nombre d'interventions et d'avortements répétés a augmenté chaque année. En conséquence, l'incidence des adhérences intra-utérines postopératoires a également augmenté, ce qui constitue une préoccupation importante nécessitant une attention urgente.
I. Que sont les adhérences intra-utérines ?
Les adhérences intra-utérines (IUA), également connues sous le nom de syndrome d'Asherman, désignent l'adhérence des parois utérines causée par le détachement et l'endommagement de la couche basale de l'endomètre à la suite d'un traumatisme.Dans des circonstances normales, les parois antérieure et postérieure de la cavité utérine sont très proches l'une de l'autre. Cependant, grâce à l'intégrité de l'endomètre, même lorsque celui-ci se détache pendant les menstruations, aucune adhérence ne se forme. En effet, seule la couche fonctionnelle de l'endomètre se détache, tandis que la couche basale reste intacte et peut se régénérer et se réparer rapidement.
II. Causes des adhérences intra-utérines
L'étiologie des adhérences intra-utérines (AIU) comprend principalement les aspects suivants :
(1) Interventions intra-utérines liées à la grossesse : des études indiquent que 66,7 % des adhérences intra-utérines surviennent après un avortement, 21,5 % après un accouchement à terme, 2 % après une césarienne et 0,6 % après l'évacuation d'une môle hydatiforme.
(2) Traumatismes utérins non liés à la grossesse. Citons par exemple le curetage diagnostique, la myomectomie, la polypectomie et la pose d'un dispositif intra-utérin.
(3) Tuberculose génitale secondaire chez les femmes.
(4) Infection : la question de savoir si l'endométrite chronique ou subaiguë provoque des adhérences intra-utérines reste controversée.
(5) Anomalies utérines congénitales, en particulier l'utérus cloisonné, où les fausses couches à répétition provoquent principalement des adhérences intra-utérines, créant un cercle vicieux.
(6) Prédisposition génétique.
(7) Ligature des vaisseaux utérins, embolisation et radiothérapie pelvienne.
III. Manifestations cliniques consécutives aux adhérences intra-utérines
Le tableau clinique des adhérences intra-utérines (AIU) repose sur leurs modifications pathologiques, étroitement liées à la localisation, au type, à l'étendue des adhérences intra-utérines et au degré de lésion de l'endomètre. Les manifestations se répartissent principalement en trois catégories :
(1) Troubles menstruels : hypoménorrhée, aménorrhée.
(2) Douleurs abdominales cycliques et lourdeur rectale.
(3) Complications de la grossesse : fausse couche précoce ou à mi-terme, fausses couches récurrentes ou habituelles, grossesse prolongée, grossesse extra-utérine, naissance prématurée, mort fœtale intra-utérine et implantation placentaire anormale.
(4) Infertilité secondaire. Cependant, certaines patientes présentant des adhérences intra-utérines ne présentent aucun signe clinique évident, ce qui nécessite une vigilance particulière face à l'apparition insidieuse de cette affection.
IV. Classification et gradation des adhérences intra-utérines
Sur la base du type histologique, trois catégories pathologiques sont reconnues :
(1) Adhérences endométriales.
(2) Adhérences myofibreuses.
(3) Adhérences du tissu conjonctif.
V. Approches diagnostiques des adhérences intra-utérines
(1) Hystérosalpingographie (HSG) : avant l'avènement de l'hystéroscopie, l'HSG était la principale modalité diagnostique des adhérences intra-utérines. Environ 36 % des cas d'IUA peuvent être diagnostiqués de manière définitive par HSG.
(2) Échographie transvaginale (ETV) : l'ETV est une méthode efficace pour diagnostiquer les adhérences intra-utérines. Elle constitue une alternative non invasive viable lorsque l'HSG est contre-indiquée en raison d'une obstruction de la cavité utérine. Les caractéristiques échographiques courantes des adhérences intra-utérines comprennent des échos intra-utérins denses, des discontinuités dans la muqueuse endométriale et des zones hypoéchogènes dispersées remplies de liquide.La littérature indique que la TVS a une sensibilité de 52 % pour le diagnostic des adhérences intra-utérines, avec une spécificité de seulement 11 %.
(3) Sonohystérographie (SHG) : la SHG combine l'échographie transvaginale et l'injection intra-utérine de solution saline pour détecter les adhérences. Sa précision s'est avérée comparable à celle de l'HSG et supérieure à celle de l'échographie transvaginale seule.
(4) Hystéroscopie : l'hystéroscopie est la méthode la plus précise pour diagnostiquer les adhérences intra-utérines (IUA). L'inspection visuelle directe sous hystéroscopie permet non seulement d'exclure 30 % des résultats HSG anormaux, mais aussi de déterminer l'emplacement, l'étendue, la nature et la gravité des adhérences.
VI. Prise en charge des adhérences intra-utérines
Les objectifs du traitement des adhérences intra-utérines sont de restaurer le volume et la morphologie normaux de la cavité utérine, de prévenir la récurrence des adhérences, de favoriser la réparation et la prolifération de l'endomètre et de restaurer la fertilité. Les options de traitement comprennent :
(1) Attente vigilante : principalement pour les patientes sans symptômes significatifs et sans désir de grossesse.
(2) Adhésiolyse hystéroscopique : actuellement l'approche la plus courante, elle offre simplicité, sécurité, restauration efficace de la cavité utérine normale, amélioration des cycles menstruels et augmentation des taux de grossesse.
(4) Séparation des adhérences sous surveillance par fluorescence : principalement pour les patientes présentant des adhérences sévères du canal cervical, afin de prévenir la perforation utérine pendant les procédures hystéroscopiques.
(5) Lyse des adhérences hystéroscopiques sous surveillance par échographie abdominale.
(6) Dilatation et curetage à l'aveugle : abandonné en raison des taux élevés de perforation utérine et des mauvais résultats thérapeutiques.
(7) Adhésiolyse hystéroscopique guidée par colorant radio-opaque : réduit l'inconfort de la patiente, mais reste une technique immature dont l'efficacité est incertaine.
(8) Hystérectomie : indiquée en cas d'adhérences intra-utérines sévères provoquant une obstruction complète de la cavité ; rarement utilisée actuellement.
(9) Autres techniques : telles que le lavage salin de la cavité utérine guidé par échographie. En raison du nombre limité de rapports, l'efficacité reste inconnue.Les résultats postopératoires des adhérences intra-utérines varient considérablement. Des études rapportent que 58 % à 98 % des patientes retrouvent une structure anatomique normale, 52 % à 88 % reprennent un cycle menstruel normal après l'opération, les taux de grossesse chez les patientes infertiles sont de 29 % avant et 54 % après l'opération, tandis que les taux de naissances vivantes chez les patientes souffrant de fausses couches à répétition sont de 18 % avant et 69 % après l'opération.Le pronostic des adhérences intra-utérines causées par la tuberculose endométriale est mauvais, avec un taux de récidive élevé.
VIII. Prévention de la récidive postopératoire des adhérences intra-utérines
(1) Insertion postopératoire d'un dispositif intra-utérin (DIU) pendant 2 à 3 mois, le plus souvent un stérilet en cuivre.
(2) Traitement hormonal : actuellement, 2 à 6 mg/jour de valérate d'estradiol sont administrés de manière systématique pendant 22 jours à 3 mois, avec ou sans progestatif pendant la dernière phase.
(3) Insertion postopératoire d'un cathéter de Foley avec ballonnet, maintenu en place pendant 3 à 10 jours. Des études suggèrent que cette méthode pourrait offrir une prévention des adhérences légèrement supérieure à celle des DIU. Les complications comprennent l'inconfort de la patiente, une infection ascendante et une ischémie endométriale potentielle due à la pression du ballonnet sur la paroi utérine, qui peut nuire à la croissance de l'endomètre.
(4) Administration intra-utérine d'acide hyaluronique.