Ensisijaisena korjaavana toimenpiteenä ehkäisymenetelmän epäonnistumisen jälkeen abortin turvallisuus ja sen mahdolliset riskit naisten lisääntymisterveydelle ovat saaneet yhä enemmän huomiota. Viime vuosina aborttitekniikoiden yleistyessä sekä toimenpiteiden määrä että toistuvien aborttien määrä ovat kasvaneet vuosittain. Tämän seurauksena myös leikkauksen jälkeisten kohdunsisäisten kiinnikkeiden esiintyvyys on lisääntynyt, mikä on merkittävä huolenaihe, joka vaatii kiireellistä huomiota.
I. Mitä ovat kohdunsisäiset kiinnikkeet?
Kohdunsisäiset kiinnikkeet (IUA), jotka tunnetaan myös Ashermanin oireyhtymänä, viittaavat kohdun seinämien kiinnittymiseen, joka johtuu endometriumin pohjakerroksen irtoamisesta ja vaurioitumisesta trauman seurauksena.Normaalitilanteessa kohdun ontelon etu- ja takaseinät ovat tiiviisti toisiaan vasten. Endometriumin eheyden ansiosta kiinnikkeitä ei kuitenkaan muodostu, vaikka endometrium irtoaisi kuukautisten aikana. Tämä johtuu siitä, että vain endometriumin toiminnallinen kerros irtoaa, kun taas pohjakerros pysyy ehjänä ja pystyy nopeasti uusiutumaan ja korjautumaan.
II. Kohdunsisäisten kiinnikkeiden syyt
Kohdunsisäisten kiinnikkeiden (IUA) etiologia kattaa pääasiassa seuraavat näkökohdat:
(1) Raskauteen liittyvät kohdunsisäiset toimenpiteet: Tutkimukset osoittavat, että 66,7 % kohdunsisäisistä kiinnikkeistä syntyy abortin jälkeen, 21,5 % täysiaikaisen synnytyksen jälkeen, 2 % keisarinleikkauksen jälkeen ja 0,6 % hydatidiformisen molan evakuoinnin jälkeen.
(2) Raskauteen liittymättömät kohdun vammat. Esimerkkejä ovat diagnostinen kaavinta, myomektomia, polypektomia ja kohdunsisäisen laitteen asettaminen.
(3) Naisten sekundaarinen sukupuolielinten tuberkuloosi.
(4) Infektio: On edelleen kiistanalaista, aiheuttaako krooninen tai subakuutti endometriitti kohdunsisäisiä kiinnikkeitä.
(5) Synnynnäiset kohdun poikkeavuudet, erityisesti septumkohdun, jossa toistuvat keskenmenot aiheuttavat ensisijaisesti kohdunsisäisiä kiinnikkeitä, mikä luo noidankehän.
(6) Geneettinen alttius.
(7) Kohdun verisuonten ligaatio, embolisaatio ja lantion sädehoito.
III. Kohdunsisäisten kiinnikkeiden aiheuttamat kliiniset oireet
Kohdunsisäisten kiinnikkeiden (IUA) kliininen ilmenemismuoto perustuu niiden patologisiin muutoksiin, jotka liittyvät läheisesti kiinnikkeiden sijaintiin, tyyppiin, laajuuteen ja kohdun limakalvon vaurioiden asteeseen. Oireet voidaan jakaa pääasiassa kolmeen ryhmään:
(1) Kuukautiskierron häiriöt: hypomenorrea, amenorrea.
(2) Syklinen vatsakipu ja peräsuolen painon tunne.
(3) Raskauden komplikaatiot: varhainen tai keskivaiheinen keskenmeno, toistuva tai tavanomainen keskenmeno, yliaikainen raskaus, kohdunulkoinen raskaus, ennenaikainen synnytys, kohdunsisäinen sikiön kuolema ja epänormaali istukan kiinnittyminen.
(4) Toissijainen hedelmättömyys. Joillakin kohdunsisäisiä kiinnikkeitä sairastavilla potilailla ei kuitenkaan ole selviä kliinisiä oireita, minkä vuoksi on oltava valppaana tämän salakavalan sairauden puhkeamisen varalta.
IV. Kohdunsisäisten kiinnikkeiden luokittelu ja luokitus
Histologisen tyypin perusteella tunnistetaan kolme patologista luokkaa:
(1) Kohdun limakalvon kiinnikkeet.
(2) Myofibroottiset kiinnikkeet.
(3) Sidekudoksen kiinnikkeet.
V. Kohdunsisäisten kiinnikkeiden diagnosointi
(1) Hysterosalpingografia (HSG): Ennen hysteroskopiaa HSG oli ensisijainen diagnostinen menetelmä IUA:n diagnosoinnissa. Noin 36 % IUA-tapauksista voidaan diagnosoida lopullisesti HSG:n avulla.
(2) Transvaginaalinen ultraäänitutkimus (TVS): TVS on tehokas menetelmä kohdunsisäisten kiinnikkeiden diagnosoimiseksi. Se on käyttökelpoinen, ei-invasiivinen vaihtoehto, kun HSG on vasta-aiheista kohdun ontelon tukkeutumisen vuoksi. Kohdunsisäisten kiinnikkeiden yleisiä ultraäänipiirteitä ovat tiheät kohdunsisäiset kaikuehdot, kohdun limakalvon epätasaisuudet ja hajanaiset, nesteellä täyttyneet hypoekogeeniset alueet.Kirjallisuuden mukaan TVS:n herkkyys kohdunsisäisten kiinnikkeiden diagnosoinnissa on 52 % ja spesifisyys vain 11 %.
(3) Sonohysterografia (SHG): SHG yhdistää transvaginaalisen ultraäänen ja kohdunsisäisen suolaliuoksen injektoinnin kiinnikkeiden havaitsemiseksi. Sen tarkkuus on osoitettu olevan verrattavissa HSG:hen ja parempi kuin pelkän transvaginaalisen ultraäänen.
(4) Hysteroskopia: Hysteroskopia on tarkin menetelmä kohdunsisäisten kiinnikkeiden (IUA) diagnosoimiseksi. Hysteroskopian avulla suoritetulla suoralla silmämääräisellä tarkastelulla voidaan paitsi sulkea pois 30 % epänormaaleista HSG-tuloksista, myös määrittää kiinnikkeiden sijainti, laajuus, luonne ja vakavuus.
VI. Kohdunsisäisten kiinnikkeiden hoito
Kohdunsisäisten kiinnikkeiden hoidon tavoitteena on palauttaa kohdun ontelon normaali tilavuus ja morfologia, estää kiinnikkeiden uusiutuminen, edistää kohdun limakalvon korjautumista ja proliferaatiota sekä palauttaa hedelmällisyys. Hoitovaihtoehtoja ovat:
(1) Tarkkaileva odottaminen: Ensisijaisesti potilaille, joilla ei ole merkittäviä oireita ja jotka eivät halua tulla raskaaksi.
(2) Hysteroskooppinen adheesiolyysi: Tällä hetkellä yleisin menetelmä, joka on yksinkertainen, turvallinen, palauttaa tehokkaasti kohdun ontelon normaalin tilan, parantaa kuukautiskiertoa ja lisää raskauden todennäköisyyttä.
(4) Adheesioiden irrottaminen fluoresenssivalvonnassa: Käytetään pääasiassa potilaille, joilla on vakavia kohdunkaulan kanavan adheesioita, estämään kohdun perforaatio hysteroskooppisten toimenpiteiden aikana.
(5) Hysteroskooppinen adheesioiden irrottaminen vatsan ultraäänivalvonnassa.
(6) Sokea dilataatio ja kaavinta: Käytöstä poistettu korkean kohdun perforaatioasteen ja huonojen hoitotulosten vuoksi.
(7) Radiopaakkiväriaineella ohjattu hysteroskooppinen adheesioiden irrottaminen: Vähentää potilaan epämukavuutta, mutta on edelleen kehittymätön tekniikka, jonka teho on epävarma.
(8) Hysterektomia: Indisoitu vakavissa kohdunsisäisissä adheesioissa, jotka aiheuttavat täydellisen ontelon tukkeutumisen; käytetään nykyään harvoin.
(9) Muut tekniikat: Kuten ultraääniohjattu kohdun ontelon suolaliuoksella huuhtelu. Raporttien vähäisyyden vuoksi tehokkuus on edelleen tuntematon.Kohdunsisäisten kiinnikkeiden leikkauksen jälkeiset tulokset vaihtelevat huomattavasti. Tutkimusten mukaan 58–98 %:lla potilaista anatominen rakenne palautuu normaaliksi, 52–88 %:lla kuukautiset normalisoituvat leikkauksen jälkeen, hedelmättömien potilaiden raskauden todennäköisyys on 29 % ennen leikkausta ja 54 % leikkauksen jälkeen, kun taas toistuvien keskenmenojen potilaiden elävien syntymien todennäköisyys on 18 % ennen leikkausta ja 69 % leikkauksen jälkeen.Endometriumin tuberkuloosin aiheuttamien kohdunsisäisten kiinnikkeiden ennuste on huono, ja uusiutumisaste on korkea.
VIII. Kohdunsisäisten kiinnikkeiden leikkauksen jälkeisen uusiutumisen ehkäisy
(1) Leikkauksen jälkeen asetetaan kohdunsisäinen laite (IUD) 2–3 kuukaudeksi, useimmiten kuparikierukka.
(2) Hormonihoito: Tällä hetkellä annetaan rutiininomaisesti 2–6 mg/vrk estradiolivaleraattia 22 päivän ajan 3 kuukauden ajan, joko progestogeenin kanssa tai ilman sitä jälkimmäisessä vaiheessa.
(3) Leikkauksen jälkeinen Foley-katetrin asettaminen pallolla, joka pidetään paikallaan 3–10 päivää. Tutkimukset viittaavat siihen, että tämä menetelmä voi tarjota hieman paremman kiinnikkeiden ehkäisyn kuin kohdunsisäiset kierukat. Komplikaatioita ovat potilaan epämukavuus, nouseva infektio ja mahdollinen kohdun limakalvon iskemia, joka johtuu pallon painamisesta kohdun seinämään ja joka voi heikentää kohdun limakalvon kasvua.
(4) Hyaluronihapon kohdunsisäinen antaminen.