Esmase abinõuna rasestumisvastaste vahendite ebaõnnestumise korral on abordi ohutus ja selle potentsiaalsed riskid naiste reproduktiivtervisele pälvinud üha suuremat tähelepanu. Viimastel aastatel, aborditehnikate laialdase kasutuselevõtuga, on nii protseduuride arv kui ka korduvate abortide arv igal aastal kasvanud. Selle tulemusena on kasvanud ka operatsioonijärgsete emaka siseste adhesioonide esinemissagedus, mis on oluline probleem, mis nõuab kiiret tähelepanu.
I. Mis on emaka sisemised adhesioonid?
Emaka sisemised adhesioonid (IUA), tuntud ka kui Ashermani sündroom, tähendavad emaka seinte adhesioone, mis on põhjustatud emaka limaskesta aluskihi eraldumise ja kahjustumise tagajärjel pärast mingit traumaatilist sündmust.Tavatingimustes asuvad emakaõõne eesmine ja tagumine sein tihedalt üksteise kõrval. Endomeetriumi terviklikkuse tõttu ei teki aga kleepumisi isegi siis, kui endomeetrium menstruatsiooni ajal eritub. Seda seetõttu, et eritub ainult endomeetriumi funktsionaalne kiht, samas kui aluskiht jääb terveks ja suudab kiiresti taastuda ja ennast parandada.
II. Emaka sisemiste adhesioonide põhjused
Emaka sisemiste adhesioonide (IUA) etioloogia hõlmab peamiselt järgmisi aspekte:
(1) Rasedusega seotud emaka sisemised protseduurid: uuringud näitavad, et 66,7% emaka sisemistest adhesioonidest tekib pärast aborti, 21,5% pärast täisajalist sünnitust, 2% pärast keisrilõiget ja 0,6% pärast vesikulaarsete moolide eemaldamist.
(2) Rasedusega mitteseotud emaka trauma. Näiteks diagnostiline kürett, müomeektoomia, polüpektomia ja emakasisese vahendi paigaldamine.
(3) Naiste sekundaarne suguelundite tuberkuloos.
(4) Infektsioon: Kas krooniline või subakuutne endometriit põhjustab emakasiseseid adhesioone, on endiselt vaieldav.
(5) Sünnipärased emaka anomaaliad, eriti septumiga emakas, kus korduvad raseduse katkemised põhjustavad peamiselt emaka siseseid adhesioone, luues nõiaringi.
(6) Geneetiline eelsoodumus.
(7) Emaka veresoonte ligatsioon, embolisatsioon ja vaagna kiiritusravi.
III. Emaka sisemiste adhesioonide kliinilised ilmingud
Emaka sisemiste adhesioonide (IUA) kliiniline pilt põhineb patoloogilistel muutustel, mis on tihedalt seotud adhesioonide asukoha, tüübi, ulatuse ja endomeetriumi kahjustuse astmega. Ilmingud jagunevad peamiselt kolme kategooriasse:
(1) Menstruaaltsükli häired: hüpomenorröa, amenorröa.
(2) Tsükliline kõhuvalu ja raskustunne pärasoole piirkonnas.
(3) Raseduskomplikatsioonid: varajane kuni keskmise rasedusaja raseduse katkemine, korduv või harjumuslik raseduse katkemine, ületähtaegne rasedus, emakaväline rasedus, enneaegne sünnitus, emakasisene loote surm ja ebanormaalne platsenta implanteerumine.
(4) Sekundaarne viljatus. Mõnedel emakasiseste adhesioonidega patsientidel ei esine siiski mingeid ilmselgeid kliinilisi sümptomeid, mistõttu tuleb olla valvas selle haiguse salakavalale algusele.
IV. Emakasiseste adhesioonide klassifikatsioon ja hindamine
Histoloogilise tüübi alusel eristatakse kolme patoloogilist kategooriat:
(1) Endomeetriumi adhesioonid.
(2) Miofibroosne adhesioon.
(3) Sidekoe adhesioonid.
V. Emakasiseste adhesioonide diagnoosimine
(1) Hüsterosalpingograafia (HSG): Enne hüsteroskoopiat oli HSG peamine IUA diagnoosimise meetod. Umbes 36% IUA juhtudest saab HSG abil kindlalt diagnoosida.
(2) Transvaginaalne sonograafia (TVS): TVS on efektiivne meetod emakasiseste adhesioonide diagnoosimiseks. See on sobiv mitteinvasiivne alternatiiv, kui HSG on emakaõõne obstruktsiooni tõttu vastunäidustatud. Emakasiseste adhesioonide tavalised ultraheli tunnused on tihedad emakasisese kaja, endomeetriumi limaskesta katkemised ja hajutatud vedelikuga täidetud hüpoehogeensed alad.Kirjanduse andmetel on TVS-i tundlikkus emakasiseste adhesioonide diagnoosimisel 52% ja spetsiifilisus vaid 11%.
(3) Sonohüstrograafia (SHG): SHG kombineerib transvaginaalse ultraheli ja emakasisese soolalahuse süsti adhesioonide avastamiseks. Selle täpsus on osutunud võrreldavaks HSG-ga ja ületab transvaginaalse ultraheli täpsuse.
(4) Hüsteroskoopia: Hüsteroskoopia on kõige täpsem meetod emakasiseste adhesioonide (IUA) diagnoosimiseks. Hüsteroskoopia abil tehtav otsene visuaalne kontroll mitte ainult välistab 30% ebanormaalsetest HSG tulemustest, vaid määrab ka adhesioonide asukoha, ulatuse, laadi ja raskusastme.
VI. Emakasiseste adhesioonide ravi
Emakasiseste adhesioonide ravi eesmärgid on taastada emakaõõne normaalne maht ja morfoloogia, vältida adhesioonide kordumist, soodustada endomeetriumi taastumist ja proliferatsiooni ning taastada viljakus. Ravivõimalused hõlmavad:
(1) Valvsalt ootamine: peamiselt patsientidele, kellel ei ole märkimisväärseid sümptomeid ja kes ei soovi rasestuda.
(2) Hüsteroskoopiline adhesiolüüs: praegu kõige levinum meetod, mis on lihtne, ohutu, taastab efektiivselt emakaõõne normaalse kuju, parandab menstruaaltsükli korrapärasust ja suurendab raseduse tõenäosust.
(4) Adhesioonide eraldamine fluorestsentsi jälgimise all: peamiselt patsientidele, kellel on tõsised emakakaela kanalite adhesioonid, et vältida emaka perforatsiooni hüsteroskoopiliste protseduuride ajal.
(5) Hüsteroskoopiline adhesioonide lüüs, mida jälgitakse kõhu ultraheliga.
(6) Pime dilateerimine ja kürettage: kasutusest kõrvaldatud emaka perforatsiooni kõrge esinemissageduse ja halva ravi tulemuse tõttu.
(7) Radiopaakse värvainega juhitav hüsteroskoopiline adhesiolüüs: vähendab patsiendi ebamugavust, kuid on endiselt ebaküps tehnika, mille efektiivsus on ebakindel.
(8) Hüsterektoomia: näidustatud raske intrauterinse adhesiiooni korral, mis põhjustab täieliku õõne obstruktsiooni; praegu kasutatakse harva.
(9) Muud tehnikad: Näiteks ultraheli juhitud emakaõõne soolalahusega loputamine. Piiratud arvu uuringute tõttu on efektiivsus endiselt teadmata.Emakasiseste adhesioonide operatsioonijärgsed tulemused varieeruvad märkimisväärselt. Uuringud näitavad, et 58%–98% patsientidest taastub normaalne anatoomiline struktuur, 52%–88% patsientidest taastub operatsioonijärgselt normaalne menstruatsioon, viljatute patsientide rasedusprotsent on enne operatsiooni 29% ja pärast operatsiooni 54%, samas kui korduvate raseduste katkemistega patsientide elussündide protsent on enne operatsiooni 18% ja pärast operatsiooni 69%.Endomeetriumi tuberkuloosist põhjustatud emaka sisemiste adhesioonide prognoos on halb, kuna retsidivide esinemissagedus on kõrge.
VIII. Emakasiseste adhesioonide operatsioonijärgse retsidiveerumise ennetamine
(1) Operatsioonijärgne emakasisese vahendi (IUD) paigaldamine 2–3 kuuks, kõige sagedamini vasest spiraal.
(2) Hormonravi: praegu manustatakse rutiinselt 2–6 mg östrogeeni valeraati päevas 22 päeva kuni 3 kuu jooksul, viimasel faasil koos progesterooniga või ilma.
(3) Operatsioonijärgne Foley kateetri paigaldamine koos ballooniga, mis jääb paigale 3–10 päeva. Uuringud näitavad, et see meetod võib pakkuda veidi paremat adhesiivide ennetamist võrreldes emakasiseste vahenditega. Komplikatsioonid hõlmavad patsiendi ebamugavustunnet, ülespoole levivat infektsiooni ja võimalikku endomeetriumi isheemiat, mis on tingitud ballooni survest emaka seinale ja mis võib kahjustada endomeetriumi kasvu.
(4) Hüaluroonhappe emakasisene manustamine.