Como medida correctiva primaria tras el fracaso de los anticonceptivos, la seguridad del aborto inducido y sus posibles riesgos para la salud reproductiva de las mujeres han suscitado una atención cada vez mayor. En los últimos años, con la adopción generalizada de las técnicas de aborto, tanto el número de procedimientos como los abortos repetidos han aumentado anualmente. En consecuencia, también ha aumentado la incidencia de adherencias intrauterinas postoperatorias, lo que supone un motivo de preocupación importante que requiere una atención urgente.
I. ¿Qué son las adherencias intrauterinas?
Las adherencias intrauterinas (IUA), también conocidas como síndrome de Asherman, se refieren a la adhesión de las paredes uterinas causada por el desprendimiento y el daño de la capa basal del endometrio tras cualquier traumatismo.En circunstancias normales, las paredes anterior y posterior de la cavidad uterina están muy próximas entre sí. Sin embargo, debido a la integridad del endometrio, incluso cuando este se desprende durante la menstruación, no se forman adherencias. Esto se debe a que solo se desprende la capa funcional del endometrio, mientras que la capa basal permanece intacta y puede regenerarse y repararse rápidamente.
II. Causas de las adherencias intrauterinas
La etiología de las adherencias intrauterinas (AIU) abarca principalmente los siguientes aspectos:
(1) Procedimientos intrauterinos relacionados con el embarazo: los estudios indican que el 66,7 % de las adherencias intrauterinas se producen tras un aborto, el 21,5 % tras un parto a término, el 2 % tras una cesárea y el 0,6 % tras la evacuación de una mola hidatiforme.
(2) Traumatismos uterinos no relacionados con el embarazo. Algunos ejemplos son el legrado diagnóstico, la miomectomía, la polipectomía y la inserción de dispositivos intrauterinos.
(3) Tuberculosis genital secundaria en mujeres.
(4) Infección: sigue siendo controvertido si la endometritis crónica o subaguda causa adherencias intrauterinas.
(5) Anomalías uterinas congénitas, en particular el útero septado, en el que los abortos recurrentes causan principalmente adherencias intrauterinas, creando un círculo vicioso.
(6) Predisposición genética.
(7) Ligadura de vasos uterinos, embolización y radioterapia pélvica.
III. Manifestaciones clínicas tras las adherencias intrauterinas
La presentación clínica de las adherencias intrauterinas (AIU) se basa en sus cambios patológicos, estrechamente relacionados con la ubicación, el tipo y la extensión de las adherencias intrauterinas, así como con el grado de daño endometrial. Las manifestaciones se dividen principalmente en tres categorías:
(1) Trastornos menstruales: hipomenorrea, amenorrea.
(2) Dolor abdominal cíclico y pesadez rectal.
(3) Complicaciones del embarazo: aborto espontáneo temprano o en el segundo trimestre, abortos recurrentes o habituales, embarazo prolongado, embarazo ectópico, parto prematuro, muerte fetal intrauterina e implantación placentaria anómala.
(4) Infertilidad secundaria. Sin embargo, algunas pacientes con adherencias intrauterinas no presentan manifestaciones clínicas evidentes, por lo que es necesario estar atentos al inicio insidioso de la afección.
IV. Clasificación y grado de las adherencias intrauterinas
Según el tipo histológico, se reconocen tres categorías patológicas:
(1) Adherencias endometriales.
(2) Adherencias miofibrosas.
(3) Adherencias del tejido conectivo.
V. Diagnóstico de las adherencias intrauterinas
(1) Histerosalpingografía (HSG): Antes de la histeroscopia, la HSG era el principal método de diagnóstico de las IUA. Aproximadamente el 36 % de los casos de IUA pueden diagnosticarse de forma definitiva mediante HSG.
(2) Ecografía transvaginal (ETV): La ETV es un método eficaz para diagnosticar las AUI. Constituye una alternativa viable y no invasiva cuando la HSG está contraindicada debido a una obstrucción de la cavidad uterina. Las características ecográficas comunes de las AUI incluyen ecos intrauterinos densos, discontinuidades en el revestimiento endometrial y áreas hipoecoicas dispersas llenas de líquido.Los informes de la literatura indican que la TVS tiene una sensibilidad del 52 % para diagnosticar adherencias intrauterinas, con una especificidad de solo el 11 %.
(3) Sonohisterografía (SHG): La SHG combina la ecografía transvaginal con la inyección intrauterina de solución salina para detectar adherencias. Se ha demostrado que su precisión es comparable a la de la HSG y superior a la de la ecografía transvaginal sola.
(4) Histeroscopia: La histeroscopia es el método más preciso para diagnosticar las adherencias intrauterinas (IUA). La inspección visual directa mediante histeroscopia no solo descarta el 30 % de los resultados anormales de la HSG, sino que también determina la ubicación, la extensión, la naturaleza y la gravedad de las adherencias.
VI. Tratamiento de las adherencias intrauterinas
Los objetivos del tratamiento de las adherencias intrauterinas son restaurar el volumen y la morfología normales de la cavidad uterina, prevenir la recurrencia de las adherencias, promover la reparación y proliferación endometrial y restaurar la fertilidad. Las opciones de tratamiento incluyen:
(1) Espera vigilante: principalmente para pacientes sin síntomas significativos y sin deseo de embarazo.
(2) Adhesiolisis histeroscópica: actualmente es el método más común, ya que ofrece simplicidad, seguridad, restauración eficaz de la cavidad uterina normal, mejora de los patrones menstruales y aumento de las tasas de embarazo.
(4) Separación de adherencias bajo monitorización con fluorescencia: principalmente para pacientes con adherencias graves en el canal cervical, lo que evita la perforación uterina durante los procedimientos histeroscópicos.
(5) Lisis de adherencias histeroscópica monitorizada por ecografía abdominal.
(6) Dilatación y legrado a ciegas: suspendida debido a las altas tasas de perforación uterina y los malos resultados terapéuticos.
(7) Adhesiolisis histeroscópica guiada por tinte radiopaco: reduce las molestias de la paciente, pero sigue siendo una técnica inmadura con una eficacia incierta.
(8) Histerectomía: indicada para adherencias intrauterinas graves que causan una obstrucción completa de la cavidad; actualmente se emplea en raras ocasiones.
(9) Otras técnicas: como el lavado salino de la cavidad uterina guiado por ecografía. Debido a la escasez de informes, se desconoce su eficacia.Los resultados posoperatorios de las adherencias intrauterinas varían considerablemente. Los estudios indican que entre el 58 % y el 98 % recuperan la estructura anatómica normal, entre el 52 % y el 88 % reanudan la menstruación normal después de la operación, las tasas de embarazo en pacientes infértiles son del 29 % antes y del 54 % después de la cirugía, mientras que las tasas de nacidos vivos en pacientes con abortos recurrentes son del 18 % antes y del 69 % después de la cirugía.El pronóstico de las adherencias intrauterinas causadas por tuberculosis endometrial es malo, con una alta tasa de recurrencia.
VIII. Prevención de la recurrencia posoperatoria de las adherencias intrauterinas
(1) Inserción posoperatoria de un dispositivo intrauterino (DIU) durante 2-3 meses, normalmente un DIU de cobre.
(2) Terapia hormonal: actualmente, se administran de forma rutinaria 2-6 mg/día de valerato de estradiol durante 22 días a 3 meses, con o sin progestágeno durante la última fase.
(3) Inserción posoperatoria de un catéter de Foley con balón, que se mantiene durante 3-10 días. Algunos estudios sugieren que este método ofrece una prevención de las adherencias ligeramente superior en comparación con los DIU. Las complicaciones incluyen molestias para la paciente, infección ascendente y posible isquemia endometrial por la presión del balón sobre la pared uterina, lo que puede afectar al crecimiento endometrial.
(4) Administración intrauterina de ácido hialurónico.