Ως πρωταρχικό διορθωτικό μέτρο μετά από αποτυχία αντισύλληψης, η ασφάλεια της τεχνητής άμβλωσης και οι πιθανοί κίνδυνοι για την αναπαραγωγική υγεία των γυναικών έχουν συγκεντρώσει όλο και μεγαλύτερη προσοχή. Τα τελευταία χρόνια, με την ευρεία υιοθέτηση τεχνικών άμβλωσης, τόσο ο αριθμός των επεμβάσεων όσο και οι επαναλαμβανόμενες αμβλώσεις έχουν αυξηθεί ετησίως. Κατά συνέπεια, η συχνότητα των μετεγχειρητικών ενδομήτριων συμφύσεων έχει επίσης αυξηθεί, παρουσιάζοντας ένα σημαντικό πρόβλημα που απαιτεί επείγουσα προσοχή.
I. Τι είναι οι ενδομήτριες συμφύσεις;
Οι ενδομήτριες συμφύσεις (IUA), γνωστές και ως σύνδρομο Asherman, αναφέρονται στην πρόσφυση των τοιχωμάτων της μήτρας που προκαλείται από την αποκόλληση και τη βλάβη του βασικού στρώματος του ενδομητρίου μετά από οποιοδήποτε τραύμα.Υπό κανονικές συνθήκες, τα πρόσθια και οπίσθια τοιχώματα της κοιλότητας της μήτρας βρίσκονται πολύ κοντά μεταξύ τους. Ωστόσο, λόγω της ακεραιότητας του ενδομητρίου, ακόμη και όταν το ενδομήτριο αποβάλλεται κατά τη διάρκεια της εμμηνόρροιας, δεν σχηματίζονται συμφύσεις. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι αποβάλλεται μόνο το λειτουργικό στρώμα του ενδομητρίου, ενώ το βασικό στρώμα παραμένει άθικτο και μπορεί να αναγεννηθεί και να επιδιορθωθεί γρήγορα.
II. Αιτίες ενδομήτριων συμφύσεων
Η αιτιολογία των ενδομήτριων συμφύσεων (IUA) περιλαμβάνει κυρίως τις ακόλουθες πτυχές:
(1) Ενδομήτριες επεμβάσεις σχετικές με την εγκυμοσύνη: Μελέτες δείχνουν ότι το 66,7% των ενδομήτριων συμφύσεων συμβαίνουν μετά από έκτρωση, το 21,5% μετά από τοκετό, το 2% μετά από καισαρική τομή και το 0,6% μετά από εκκένωση υδατιδώδους μύλης.
(2) Τραύμα της μήτρας που δεν σχετίζεται με την εγκυμοσύνη. Παραδείγματα περιλαμβάνουν διαγνωστική απόξεση, μυομεκτομή, πολυπεκτομή και εισαγωγή ενδομήτριου σπειράματος.
(3) Δευτερογενής γεννητική φυματίωση στις γυναίκες.
(4) Λοίμωξη: Το αν η χρόνια ή η υποξεία ενδομητρίτιδα προκαλεί ενδομήτριες συμφύσεις παραμένει αμφιλεγόμενο.
(5) Συγγενείς ανωμαλίες της μήτρας, ιδίως διαφραγματοειδής μήτρα, όπου οι επαναλαμβανόμενες αποβολές προκαλούν κυρίως ενδομήτριες συμφύσεις, δημιουργώντας έναν φαύλο κύκλο.
(6) Γενετική προδιάθεση.
(7) Δέσιμο των αγγείων της μήτρας, εμβολισμός και ακτινοθεραπεία της πυέλου.
III. Κλινικές εκδηλώσεις μετά από ενδομήτριες συμφύσεις
Η κλινική εικόνα των ενδομητρικών συμφύσεων (IUA) βασίζεται στις παθολογικές αλλαγές, οι οποίες σχετίζονται στενά με τη θέση, τον τύπο, την έκταση των ενδομητρικών συμφύσεων και τον βαθμό βλάβης του ενδομητρίου. Οι εκδηλώσεις εμπίπτουν κυρίως σε τρεις κατηγορίες:
(1) Διαταραχές της εμμηνόρροιας: Υπομηνόρροια, αμηνόρροια.
(2) Κυκλικός κοιλιακός πόνος και βαρύτητα του ορθού.
(3) Επιπλοκές της εγκυμοσύνης: πρόωρη ή μεσαία αποβολή, επαναλαμβανόμενη ή συνηθισμένη αποβολή, μετά τον όρο εγκυμοσύνη, έκτοπη κύηση, πρόωρος τοκετός, ενδομήτριος θάνατος του εμβρύου και ανώμαλη εμφύτευση του πλακούντα.
(4) Δευτερογενής υπογονιμότητα. Ωστόσο, ορισμένες ασθενείς με ενδομήτριες συμφύσεις δεν παρουσιάζουν εμφανείς κλινικές εκδηλώσεις, γεγονός που απαιτεί επαγρύπνηση όσον αφορά την ύπουλη εμφάνιση της πάθησης.
IV. Ταξινόμηση και βαθμολόγηση των ενδομήτριων συμφύσεων
Με βάση τον ιστολογικό τύπο, αναγνωρίζονται τρεις παθολογικές κατηγορίες:
(1) Ενδομητρικές συμφύσεις.
(2) Μυοϊνώδεις συμφύσεις.
(3) Συμφύσεις συνδετικού ιστού.
V. Διαγνωστικές προσεγγίσεις για ενδομήτριες συμφύσεις
(1) Υστεροσαλπιγγογραφία (HSG): Πριν από την έλευση της υστεροσκόπησης, η HSG χρησίμευε ως η κύρια διαγνωστική μέθοδος για τις ενδομήτριες συμφύσεις. Περίπου το 36% των περιπτώσεων IUA μπορούν να διαγνωστούν οριστικά μέσω HSG.
(2) Διακολπική υπερηχογραφία (TVS): Η TVS είναι μια αποτελεσματική μέθοδος για τη διάγνωση των IUA. Αποτελεί μια βιώσιμη μη επεμβατική εναλλακτική λύση όταν η HSG αντενδείκνυται λόγω απόφραξης της κοιλότητας της μήτρας. Τα κοινά υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά των IUA περιλαμβάνουν πυκνά ενδομήτρια ηχώ, ασυνέχειες στο ενδομήτριο και διάσπαρτες υποηχοϊκές περιοχές γεμάτες υγρό.Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, η TVS έχει ευαισθησία 52% για τη διάγνωση ενδομήτριων συμφύσεων, με ειδικότητα μόλις 11%.
(3) Υπερηχογραφική υστερογραφία (SHG): Η SHG συνδυάζει τον διακολπικό υπέρηχο με ενδομήτρια έγχυση φυσιολογικού ορού για την ανίχνευση συμφύσεων. Η ακρίβειά της έχει αποδειχθεί ότι είναι συγκρίσιμη με την HSG και ανώτερη από τον διακολπικό υπέρηχο μόνο.
(4) Υστεροσκόπηση: Η υστεροσκόπηση είναι η πιο ακριβής μέθοδος για τη διάγνωση ενδομήτριων συμφύσεων (IUA). Η άμεση οπτική επιθεώρηση με υστεροσκόπηση όχι μόνο αποκλείει το 30% των ανώμαλων αποτελεσμάτων HSG, αλλά και προσδιορίζει τη θέση, την έκταση, τη φύση και τη σοβαρότητα των συμφύσεων.
VI. Διαχείριση ενδομήτριων συμφύσεων
Οι στόχοι της θεραπείας των ενδομήτριων συμφύσεων είναι η αποκατάσταση του φυσιολογικού όγκου και της μορφολογίας της κοιλότητας της μήτρας, η πρόληψη της επανεμφάνισης των συμφύσεων, η προώθηση της αποκατάστασης και της πολλαπλασιασμού του ενδομητρίου και η αποκατάσταση της γονιμότητας. Οι θεραπευτικές επιλογές περιλαμβάνουν:
(1) Προσεκτική αναμονή: Κυρίως για ασθενείς χωρίς σημαντικά συμπτώματα και χωρίς επιθυμία για εγκυμοσύνη.
(2) Υστεροσκοπική αποκόλληση συμφύσεων: Αυτή τη στιγμή είναι η πιο συνηθισμένη προσέγγιση, καθώς προσφέρει απλότητα, ασφάλεια, αποτελεσματική αποκατάσταση της φυσιολογικής μήτρας, βελτίωση του εμμηνορροϊκού κύκλου και αύξηση των ποσοστών εγκυμοσύνης.
(4) Αποκόλληση συμφύσεων υπό φθορισμού: Κυρίως για ασθενείς με σοβαρές συμφύσεις του τραχήλου της μήτρας, αποτρέποντας τη διάτρηση της μήτρας κατά τη διάρκεια υστεροσκοπικών επεμβάσεων.
(5) Υστεροσκοπική λύση συμφύσεων υπό παρακολούθηση με κοιλιακό υπερηχογράφημα.
(6) Τυφλή διαστολή και απόξεση: Έχει διακοπεί λόγω των υψηλών ποσοστών διάτρησης της μήτρας και των κακών θεραπευτικών αποτελεσμάτων.
(7) Υστεροσκοπική λύση συμφύσεων με ραδιοσκιερό χρωστικό: Μειώνει την ταλαιπωρία της ασθενούς, αλλά παραμένει μια ανώριμη τεχνική με αβέβαιη αποτελεσματικότητα.
(8) Υστερεκτομή: Ενδείκνυται για σοβαρές ενδομήτριες συμφύσεις που προκαλούν πλήρη απόφραξη της κοιλότητας. Σήμερα χρησιμοποιείται σπάνια.
(9) Άλλες τεχνικές: Όπως η υδροατμοποίηση της κοιλότητας της μήτρας με καθοδήγηση υπερήχων. Λόγω των περιορισμένων αναφορών, η αποτελεσματικότητα παραμένει άγνωστη.Τα μετεγχειρητικά αποτελέσματα για τις ενδομήτριες συμφύσεις ποικίλλουν σημαντικά. Μελέτες αναφέρουν: 58%–98% επανακτούν την κανονική ανατομική δομή, 52%–88% επανακτούν την κανονική εμμηνόρροια μετά την επέμβαση, τα ποσοστά εγκυμοσύνης σε υπογόνιμες ασθενείς είναι 29% πριν και 54% μετά την επέμβαση, ενώ τα ποσοστά ζωντανών γεννήσεων σε ασθενείς με επαναλαμβανόμενες αποβολές είναι 18% πριν και 69% μετά την επέμβαση.Η πρόγνωση για τις ενδομήτριες συμφύσεις που προκαλούνται από φυματίωση του ενδομητρίου είναι κακή, με υψηλό ποσοστό υποτροπής.
VIII. Πρόληψη της μετεγχειρητικής υποτροπής των ενδομήτριων συμφύσεων
(1) Μετεγχειρητική τοποθέτηση ενδομήτριου σπειράματος (IUD) για 2-3 μήνες, συνήθως χαλκού.
(2) Ορμονική θεραπεία: Επί του παρόντος, χορηγούνται συνήθως 2-6 mg/ημέρα οιστραδιόλης βαλερικού εστέρα για 22 ημέρες έως 3 μήνες, με ή χωρίς προγεστογόνο κατά τη διάρκεια της τελευταίας φάσης.
(3) Μετεγχειρητική εισαγωγή καθετήρα Foley με μπαλόνι, που παραμένει για 3–10 ημέρες. Ορισμένες μελέτες υποδηλώνουν ότι αυτή η μέθοδος προσφέρει ελαφρώς καλύτερη πρόληψη των συμφύσεων σε σύγκριση με τα ενδομήτρια σπειράματα. Οι επιπλοκές περιλαμβάνουν δυσφορία της ασθενούς, ανερχόμενη λοίμωξη και πιθανή ισχαιμία του ενδομητρίου από την πίεση του μπαλονιού στο τοίχωμα της μήτρας, η οποία μπορεί να επηρεάσει την ανάπτυξη του ενδομητρίου.
(4) Ενδομήτρια χορήγηση υαλουρονικού οξέος.