Als primäre Abhilfemaßnahme nach einem Versagen der Verhütung haben die Sicherheit der induzierten Abtreibung und ihre potenziellen Risiken für die reproduktive Gesundheit von Frauen zunehmend Aufmerksamkeit erlangt. In den letzten Jahren sind mit der weit verbreiteten Anwendung von Abtreibungstechniken sowohl die Zahl der Eingriffe als auch die Zahl der wiederholten Abtreibungen jährlich gestiegen. Infolgedessen hat auch die Häufigkeit von postoperativen intrauterinen Adhäsionen zugenommen, was ein bedeutendes Problem darstellt, das dringende Aufmerksamkeit erfordert.
I. Was sind intrauterine Adhäsionen?
Intrauterine Adhäsionen (IUA), auch bekannt als Asherman-Syndrom, bezeichnen die Verwachsung der Gebärmutterwände, die durch Ablösung und Schädigung der Basalschicht des Endometriums nach einem Trauma verursacht wird.Unter normalen Umständen liegen die vordere und hintere Wand der Gebärmutterhöhle eng beieinander. Aufgrund der Integrität des Endometriums bilden sich jedoch selbst dann keine Verwachsungen, wenn das Endometrium während der Menstruation abgestoßen wird. Dies liegt daran, dass nur die funktionelle Schicht des Endometriums abgestoßen wird, während die Basalschicht intakt bleibt und sich schnell regenerieren und selbst reparieren kann.
II. Ursachen für intrauterine Adhäsionen
Die Ätiologie intrauteriner Adhäsionen (IUA) umfasst in erster Linie die folgenden Aspekte:
(1) Schwangerschaftsbedingte intrauterine Eingriffe: Studien zeigen, dass 66,7 % der intrauterinen Adhäsionen nach einer Abtreibung, 21,5 % nach einer Vollgeburt, 2 % nach einem Kaiserschnitt und 0,6 % nach der Entfernung einer Blasenmole auftreten.
(2) Nicht schwangerschaftsbedingte Uterusverletzungen. Beispiele hierfür sind diagnostische Kürettage, Myomektomie, Polypektomie und das Einsetzen einer intrauterinen Verhütungsspirale.
(3) Sekundäre Genitaltuberkulose bei Frauen.
(4) Infektion: Ob chronische oder subakute Endometritis intrauterine Adhäsionen verursacht, ist nach wie vor umstritten.
(5) Angeborene Anomalien der Gebärmutter, insbesondere Septumuterus, bei denen wiederholte Fehlgeburten in erster Linie intrauterine Adhäsionen verursachen und so einen Teufelskreis schaffen.
(6) Genetische Veranlagung.
(7) Ligatur der Gebärmuttergefäße, Embolisation und Beckenstrahlentherapie.
III. Klinische Manifestationen nach intrauterinen Verwachsungen
Das klinische Erscheinungsbild intrauteriner Verwachsungen (IUA) basiert auf den pathologischen Veränderungen, die in engem Zusammenhang mit der Lage, der Art und dem Ausmaß der intrauterinen Verwachsungen sowie dem Grad der Endometriumschädigung stehen. Die Manifestationen lassen sich hauptsächlich in drei Kategorien einteilen:
(1) Menstruationsstörungen: Hypomenorrhoe, Amenorrhoe.
(2) Zyklische Bauchschmerzen und Druckgefühl im Rektum.
(3) Schwangerschaftskomplikationen: Früh- oder Mittelschwangerschaftsverlust, wiederkehrende oder habituelle Fehlgeburten, Übertragung, Eileiterschwangerschaft, Frühgeburt, intrauteriner Fruchttod und abnormale Plazentaeinnistung.
(4) Sekundäre Unfruchtbarkeit. Einige Patientinnen mit intrauterinen Adhäsionen zeigen jedoch keine offensichtlichen klinischen Symptome, sodass hinsichtlich des schleichenden Beginns der Erkrankung Wachsamkeit geboten ist.
IV. Klassifizierung und Einstufung von intrauterinen Adhäsionen
Auf der Grundlage des histologischen Typs werden drei pathologische Kategorien unterschieden:
(1) Endometriumadhäsionen.
(2) Myofibröse Adhäsionen.
(3) Bindegewebsverwachsungen.
V. Diagnose von intrauterinen Verwachsungen
(1) Hysterosalpingographie (HSG): Vor der Hysteroskopie diente die HSG als primäre Diagnosemethode für IUA. Etwa 36 % der IUA-Fälle können mittels HSG eindeutig diagnostiziert werden.
(2) Transvaginale Sonographie (TVS): Die TVS ist eine wirksame Methode zur Diagnose von IUA. Sie dient als praktikable nicht-invasive Alternative, wenn die HSG aufgrund einer Obstruktion der Gebärmutterhöhle kontraindiziert ist. Zu den häufigen ultraschalltechnischen Merkmalen einer IUA gehören dichte intrauterine Echos, Diskontinuitäten in der Gebärmutterschleimhaut und verstreute flüssigkeitsgefüllte echoarme Bereiche.Literaturberichten zufolge hat die TVS eine Sensitivität von 52 % für die Diagnose intrauteriner Adhäsionen, bei einer Spezifität von nur 11 %.
(3) Sonohysterographie (SHG): Die SHG kombiniert transvaginalen Ultraschall mit einer intrauterinen Kochsalzinjektion, um Adhäsionen zu erkennen. Ihre Genauigkeit ist nachweislich mit der HSG vergleichbar und der des transvaginalen Ultraschalls allein überlegen.
(4) Hysteroskopie: Die Hysteroskopie ist die genaueste Methode zur Diagnose von intrauterinen Adhäsionen (IUA). Die direkte visuelle Untersuchung unter Hysteroskopie schließt nicht nur 30 % der abnormalen HSG-Ergebnisse aus, sondern bestimmt auch die Lage, das Ausmaß, die Art und den Schweregrad der Adhäsionen.
VI. Behandlung von intrauterinen Adhäsionen
Die Ziele der Behandlung von intrauterinen Adhäsionen sind die Wiederherstellung des normalen Volumens und der normalen Morphologie der Gebärmutterhöhle, die Verhinderung eines erneuten Auftretens von Adhäsionen, die Förderung der Reparatur und Proliferation des Endometriums und die Wiederherstellung der Fruchtbarkeit. Zu den Behandlungsoptionen gehören:
(1) Abwartende Beobachtung: In erster Linie für Patientinnen ohne signifikante Symptome und ohne Kinderwunsch.
(2) Hysteroskopische Adhäsiolyse: Derzeit der gängigste Ansatz, der sich durch Einfachheit, Sicherheit, effektive Wiederherstellung der normalen Gebärmutterhöhle, verbesserte Menstruationsmuster und erhöhte Schwangerschaftsraten auszeichnet.
(4) Adhäsionslösung unter Fluoreszenzüberwachung: Vor allem für Patientinnen mit schweren Verwachsungen im Gebärmutterhalskanal, um eine Perforation der Gebärmutter während hysteroskopischer Eingriffe zu verhindern.
(5) Hysteroskopische Adhäsionslösung unter Überwachung durch abdominalen Ultraschall.
(6) Blinde Dilatation und Kürettage: Aufgrund hoher Gebärmutterperforationsraten und schlechter Therapieergebnisse nicht mehr angewendet.
(7) Röntgenkontrastmittel-gesteuerte hysteroskopische Adhäsiolyse: Verringert die Beschwerden der Patientin, ist jedoch nach wie vor eine unausgereifte Technik mit ungewisser Wirksamkeit.
(8) Hysterektomie: Indiziert bei schweren intrauterinen Adhäsionen, die eine vollständige Obstruktion der Gebärmutterhöhle verursachen; wird derzeit selten angewendet.
(9) Andere Techniken: Wie z. B. die ultraschallgesteuerte Spülung der Gebärmutterhöhle mit Kochsalzlösung. Aufgrund der begrenzten Anzahl von Berichten ist die Wirksamkeit noch unbekannt.Die postoperativen Ergebnisse bei intrauterinen Adhäsionen variieren erheblich. Studien berichten: 58 % bis 98 % erreichen wieder eine normale anatomische Struktur, 52 % bis 88 % nehmen nach der Operation wieder einen normalen Menstruationszyklus auf, die Schwangerschaftsrate bei unfruchtbaren Patientinnen beträgt vor der Operation 29 % und nach der Operation 54 %, während die Lebendgeburtenrate bei Patientinnen mit wiederholten Fehlgeburten vor der Operation 18 % und nach der Operation 69 % beträgt.Die Prognose für intrauterine Adhäsionen, die durch Endometriumtuberkulose verursacht werden, ist schlecht, mit einer hohen Rezidivrate.
VIII. Vorbeugung eines postoperativen Wiederauftretens intrauteriner Adhäsionen
(1) Postoperative Einlage einer intrauterinen Verhütungsspirale (IUP) für 2–3 Monate, meist eine Kupferspirale.
(2) Hormontherapie: Derzeit werden routinemäßig 2–6 mg/Tag Östradiolvalerat über einen Zeitraum von 22 Tagen bis 3 Monaten verabreicht, mit oder ohne Gestagen in der späteren Phase.
(3) Postoperative Einlage eines Foley-Katheters mit Ballon, der 3–10 Tage lang verbleibt. Studien deuten darauf hin, dass diese Methode im Vergleich zu IUPs eine etwas bessere Adhäsionsprävention bieten kann. Zu den Komplikationen zählen Beschwerden der Patientin, aufsteigende Infektionen und eine mögliche Endometriumischämie durch den Druck des Ballons auf die Gebärmutterwand, was das Wachstum des Endometriums beeinträchtigen kann.
(4) Intrauterine Verabreichung von Hyaluronsäure.