Som en primær afhjælpende foranstaltning efter svigt af prævention har sikkerheden ved provokeret abort og dens potentielle risici for kvinders reproduktive sundhed fået stadig større opmærksomhed. I de senere år, med den udbredte anvendelse af abortteknikker, er både antallet af indgreb og gentagne aborter steget årligt. Som følge heraf er forekomsten af postoperative intrauterine adhæsioner også steget, hvilket udgør en betydelig bekymring, der kræver øjeblikkelig opmærksomhed.
I. Hvad er intrauterine adhæsioner?
Intrauterine adhæsioner (IUA), også kendt som Ashermans syndrom, refererer til adhæsioner i livmodervæggene forårsaget af løsrivelse og beskadigelse af endometriumets basale lag efter et traume.Under normale omstændigheder ligger livmoderhulenes forreste og bageste vægge tæt sammen. På grund af endometriumets integritet dannes der imidlertid ikke adhæsioner, selv når endometriet udstødes under menstruationen. Dette skyldes, at kun det funktionelle lag af endometriet udstødes, mens det basale lag forbliver intakt og hurtigt kan regenerere og reparere sig selv.
II. Årsager til intrauterine adhæsioner
Ætiologien for intrauterine adhæsioner (IUA) omfatter primært følgende aspekter:
(1) Graviditetsrelaterede intrauterine procedurer: Undersøgelser viser, at 66,7 % af intrauterine adhæsioner opstår efter abort, 21,5 % efter fuldbåren fødsel, 2 % efter kejsersnit og 0,6 % efter evakuering af en hydatidiform mole.
(2) Ikke-graviditetsrelateret livmodertraume. Eksempler herpå er diagnostisk curettage, myomektomi, polypektomi og indsættelse af intrauterin anordning.
(3) Sekundær genital tuberkulose hos kvinder.
(4) Infektion: Det er stadig omstridt, om kronisk eller subakut endometritis forårsager intrauterine adhæsioner.
(5) Medfødte livmoderanomalier, især septat livmoder, hvor tilbagevendende aborter primært forårsager intrauterine adhæsioner, hvilket skaber en ond cirkel.
(6) Genetisk disposition.
(7) Ligering af livmoderblodkar, embolisering og strålebehandling af bækkenet.
III. Kliniske manifestationer efter intrauterine adhæsioner
Den kliniske præsentation af intrauterine adhæsioner (IUA) er baseret på dens patologiske forandringer, der er tæt knyttet til placeringen, typen, omfanget af intrauterine adhæsioner og graden af endometriebeskadigelse. Manifestationerne falder primært i tre kategorier:
(1) Menstruationsforstyrrelser: Hypomenoré, amenoré.
(2) Cykliske mavesmerter og tunghed i endetarmen.
(3) Graviditetskomplikationer: tidlig eller midtvejs abort, tilbagevendende eller sædvanlig abort, overtidig graviditet, ektopisk graviditet, for tidlig fødsel, intrauterin fosterdød og unormal placentaimplantation.
(4) Sekundær infertilitet. Nogle patienter med intrauterine adhæsioner udviser dog ingen tydelige kliniske symptomer, hvilket kræver årvågenhed med hensyn til tilstandens snigende debut.
IV. Klassificering og gradering af intrauterine adhæsioner
Baseret på histologisk type anerkendes tre patologiske kategorier:
(1) Endometrieadhæsioner.
(2) Myofibrøse adhæsioner.
(3) Bindevævsadhæsioner.
V. Diagnose af intrauterine adhæsioner
(1) Hysterosalpingografi (HSG): Før hysteroskopi var HSG den primære diagnostiske metode for IUA. Ca. 36 % af IUA-tilfælde kan diagnosticeres definitivt via HSG.
(2) Transvaginal sonografi (TVS): TVS er en effektiv metode til diagnosticering af IUA. Den fungerer som et brugbart ikke-invasivt alternativ, når HSG er kontraindiceret på grund af obstruktion af livmoderhulen. Almindelige ultralydskarakteristika ved IUA omfatter tætte intrauterine ekkoer, diskontinuiteter i endometrieslimhinden og spredte væskefyldte hypoekkoiske områder.Litteraturen angiver, at TVS har en følsomhed på 52 % til diagnosticering af intrauterine adhæsioner, med en specificitet på kun 11 %.
(3) Sonohysterografi (SHG): SHG kombinerer transvaginal ultralyd med intrauterin saltvandsinjektion til påvisning af adhæsioner. Dens nøjagtighed har vist sig at være sammenlignelig med HSG og overlegen i forhold til transvaginal ultralyd alene.
(4) Hysteroskopi: Hysteroskopi er den mest nøjagtige metode til diagnosticering af intrauterine adhæsioner (IUA). Direkte visuel inspektion under hysteroskopi udelukker ikke kun 30 % af unormale HSG-resultater, men bestemmer også placeringen, omfanget, arten og sværhedsgraden af adhæsioner.
VI. Behandling af intrauterine adhæsioner
Målet med behandlingen af intrauterine adhæsioner er at genoprette det normale volumen og den normale morfologi i livmoderhulen, forhindre tilbagefald af adhæsioner, fremme reparation og proliferation af endometriet og genoprette fertiliteten. Behandlingsmulighederne omfatter:
(1) Opmærksom ventetid: Primært for patienter uden signifikante symptomer og uden ønske om graviditet.
(2) Hysteroskopisk adhesiolyse: I øjeblikket den mest almindelige metode, der er enkel, sikker, effektivt gendanner det normale livmoderhulrum, forbedrer menstruationsmønstre og øger graviditetsraten.
(4) Adhæsionsadskillelse under fluorescensovervågning: Primært til patienter med svære adhæsioner i livmoderhalsen, for at forhindre livmoderperforation under hysteroskopiske procedurer.
(5) Hysteroskopisk adhæsionslyse overvåget ved abdominal ultralyd.
(6) Blind dilatation og curettage: Afbrudt på grund af høje livmoderperforationsrater og dårlige terapeutiske resultater.
(7) Radiopakt farvestof-styret hysteroskopisk adhæsionslyse: Reducerer patientens ubehag, men er stadig en umoden teknik med usikker effektivitet.
(8) Hysterektomi: Indikeret ved svære intrauterine adhæsioner, der forårsager fuldstændig obstruktion af hulrummet; anvendes sjældent i dag.
(9) Andre teknikker: F.eks. ultralydsstyret saltvandsudskylning af livmoderhulen. På grund af begrænsede rapporter er effektiviteten fortsat ukendt.De postoperative resultater for intrauterine adhæsioner varierer betydeligt. Undersøgelser rapporterer: 58 %–98 % genvinder normal anatomisk struktur, 52 %–88 % genoptager normal menstruation efter operationen, graviditetsraten hos infertile patienter er 29 % før og 54 % efter operationen, mens levendefødselraten hos patienter med tilbagevendende aborter er 18 % før og 69 % efter operationen.Prognosen for intrauterine adhæsioner forårsaget af endometrie-tuberkulose er dårlig med en høj recidivrate.
VIII. Forebyggelse af postoperativt tilbagefald af intrauterine adhæsioner
(1) Postoperativ indsættelse af en intrauterin anordning (IUD) i 2-3 måneder, oftest en kobberspiral.
(2) Hormonbehandling: I øjeblikket administreres der rutinemæssigt 2-6 mg/dag østradiolvalerat i 22 dage til 3 måneder, med eller uden progestogen i den sidste fase.
(3) Postoperativ indsættelse af et Foley-kateter med ballon, der forbliver på plads i 3–10 dage. Nogle undersøgelser tyder på, at denne metode giver en lidt bedre forebyggelse af adhæsioner sammenlignet med IUD'er. Komplikationer omfatter ubehag for patienten, opstigende infektion og potentiel endometrieiskæmi som følge af ballonens tryk på livmodervæggen, hvilket kan forringe endometrievæksten.
(4) Intrauterin administration af hyaluronsyre.