Jako primární nápravné opatření po selhání antikoncepce se stále větší pozornosti těší bezpečnost umělého přerušení těhotenství a jeho potenciální rizika pro reprodukční zdraví žen. V posledních letech, s rozšířeným používáním technik umělého přerušení těhotenství, se každoročně zvyšuje jak počet zákroků, tak i počet opakovaných potratů. V důsledku toho se také zvýšil výskyt pooperačních intrauterinních adhezí, což představuje významný problém, který si zaslouží naléhavou pozornost.
I. Co jsou intrauterinní adheze?
Intrauterinní adheze (IUA), také známé jako Ashermanův syndrom, označují adhezi děložních stěn způsobenou odloučením a poškozením bazální vrstvy endometria v důsledku jakéhokoli traumatu.Za normálních okolností leží přední a zadní stěna děložní dutiny těsně u sebe. Díky integritě endometria však nedochází k tvorbě adhezí, ani když se endometrium během menstruace odlučuje. Je to proto, že se odlučuje pouze funkční vrstva endometria, zatímco bazální vrstva zůstává neporušená a může se rychle regenerovat a opravit.
II. Příčiny intrauterinních adhezí
Etiologie intrauterinních adhezí (IUA) zahrnuje především následující aspekty:
(1) Intrauterinní zákroky související s těhotenstvím: Studie ukazují, že 66,7 % intrauterinních adhezí se vyskytuje po potratu, 21,5 % po porodu v termínu, 2 % po císařském řezu a 0,6 % po evakuaci hydatidiformního molu.
(2) Poranění dělohy nesouvisející s těhotenstvím. Příklady zahrnují diagnostické kyretáž, myomektomii, polypektomii a zavedení nitroděložního tělíska.
(3) Sekundární genitální tuberkulóza u žen.
(4) Infekce: Zda chronická nebo subakutní endometritida způsobuje intrauterinní adheze, zůstává sporné.
(5) Vrozené anomálie dělohy, zejména septovaná děloha, kde opakované potraty primárně způsobují intrauterinní adheze, což vede k začarovanému kruhu.
(6) Genetická predispozice.
(7) Ligace děložních cév, embolizace a radioterapie pánve.
III. Klinické projevy po vzniku nitroděložních srůstů
Klinický obraz nitroděložních srůstů (IUA) vychází z jejich patologických změn, které úzce souvisejí s lokalizací, typem, rozsahem nitroděložních srůstů a stupněm poškození endometria. Projevy lze rozdělit do tří hlavních kategorií:
(1) Menstruační poruchy: hypomenorea, amenorea.
(2) Cyklické bolesti břicha a tlak v konečníku.
(3) Komplikace v těhotenství: potrat v raném nebo středním stadiu, opakované nebo habituální potraty, přenášení, mimoděložní těhotenství, předčasný porod, nitroděložní úmrtí plodu a abnormální implantace placenty.
(4) Sekundární neplodnost. Některé pacientky s intrauterinními adhezemi však nevykazují žádné zjevné klinické projevy, což vyžaduje ostražitost ohledně zákeřného nástupu tohoto onemocnění.
IV. Klasifikace a stupňování intrauterinních adhezí
Na základě histologického typu se rozlišují tři patologické kategorie:
(1) Endometriální adheze.
(2) Myofibrózní adheze.
(3) Adheze pojivové tkáně.
V. Diagnostika intrauterinních adhezí
(1) Hysterosalpingografie (HSG): Před zavedením hysteroskopie sloužila HSG jako primární diagnostická metoda pro IUA. Přibližně 36 % případů IUA lze definitivně diagnostikovat pomocí HSG.
(2) Transvaginální sonografie (TVS): TVS je účinná metoda pro diagnostiku IUA. Slouží jako schůdná neinvazivní alternativa, když je HSG kontraindikována z důvodu obstrukce děložní dutiny. Mezi běžné ultrazvukové znaky IUA patří husté intrauterinní echa, nespojitosti v endometriální výstelce a rozptýlené hypoechogenní oblasti naplněné tekutinou.Literární zdroje uvádějí, že TVS má senzitivitu 52 % pro diagnostiku intrauterinních adhezí, přičemž specificita je pouze 11 %.
(3) Sonohysterografie (SHG): SHG kombinuje transvaginální ultrazvuk s intrauterinní injekcí fyziologického roztoku k detekci adhezí. Její přesnost je srovnatelná s HSG a lepší než u samotného transvaginálního ultrazvuku.
(4) Hysteroskopie: Hysteroskopie je nejpřesnější metodou pro diagnostiku intrauterinních adhezí (IUA). Přímá vizuální kontrola pomocí hysteroskopie nejen vylučuje 30 % abnormálních výsledků HSG, ale také určuje umístění, rozsah, povahu a závažnost adhezí.
VI. Léčba intrauterinních adhezí
Cílem léčby intrauterinních adhezí je obnovit normální objem a morfologii děložní dutiny, zabránit recidivě adhezí, podpořit opravu a proliferaci endometria a obnovit plodnost. Mezi možnosti léčby patří:
(1) Pozorné vyčkávání: Primárně pro pacientky bez významných příznaků a bez přání otěhotnět.
(2) Hysteroskopická adheziolýza: V současné době nejběžnější přístup, který nabízí jednoduchost, bezpečnost, účinné obnovení normální děložní dutiny, zlepšení menstruačního cyklu a zvýšení úspěšnosti otěhotnění.
(4) Oddělení adhezí pod fluorescenčním monitorováním: Primárně pro pacientky s těžkými adhezemi cervikálního kanálu, zabraňuje perforaci dělohy během hysteroskopických procedur.
(5) Hysteroskopická adhezivní lýza monitorovaná abdominálním ultrazvukem.
(6) Slepá dilatace a kyretáž: Ukončeno z důvodu vysoké míry perforace dělohy a špatných terapeutických výsledků.
(7) Hysteroskopická adhezolýza pod kontrolou rentgenkontrastní látky: Snižuje nepohodlí pacientky, ale zůstává nezralou technikou s nejistou účinností.
(8) Hysterektomie: Indikována u závažných intrauterinních adhezí způsobujících úplnou obstrukci dutiny; v současné době se používá zřídka.
(9) Jiné techniky: Například ultrazvukem vedená výplach děložní dutiny fyziologickým roztokem. Vzhledem k omezenému počtu zpráv zůstává účinnost neznámá.Pooperační výsledky u intrauterinních adhezí se značně liší. Studie uvádějí: 58 %–98 % pacientek znovu získává normální anatomickou strukturu, 52 %–88 % pacientek má po operaci opět normální menstruaci, míra těhotenství u neplodných pacientek je 29 % před operací a 54 % po operaci, zatímco míra živě narozených dětí u pacientek s opakovanými potraty je 18 % před operací a 69 % po operaci.Prognóza pro intrauterinní adheze způsobené endometriální tuberkulózou je špatná, s vysokou mírou recidivy.
VIII. Prevence pooperačního recidivy intrauterinních adhezí
(1) Pooperační zavedení nitroděložního tělíska (IUD) na 2–3 měsíce, nejčastěji měděné spirály.
(2) Hormonální terapie: V současné době se rutinně podává 2–6 mg/den estradiol valerátu po dobu 22 dnů až 3 měsíců, s progestogenem nebo bez něj v pozdější fázi.
(3) Pooperační zavedení Foleyova katétru s balonkem, který se ponechá po dobu 3–10 dnů. Některé studie naznačují, že tato metoda nabízí mírně lepší prevenci adhezí ve srovnání s nitroděložními tělísky. Mezi komplikace patří nepohodlí pacientky, vzestupná infekce a potenciální ischemie endometria v důsledku tlaku balonku na děložní stěnu, což může narušit růst endometria.
(4) Intrauterinní podání kyseliny hyaluronové.