Като основна коригираща мярка след неуспех на контрацепцията, безопасността на предизвикания аборт и потенциалните рискове за репродуктивното здраве на жените привличат все по-голямо внимание. През последните години, с широкото разпространение на техниките за аборт, както броят на процедурите, така и броят на повторните аборти се увеличават ежегодно. Вследствие на това се увеличава и честотата на постоперативните вътрематочни сраствания, което представлява сериозен проблем, изискващ спешно внимание.
I. Какво представляват вътрематочните сраствания?
Вътрематочните сраствания (IUA), известни също като синдром на Ашерман, се отнасят до срастването на маточните стени, причинено от отлепване и увреждане на базалния слой на ендометриума след травма.При нормални обстоятелства предната и задната стена на маточната кухина са плътно прилепени една до друга. Въпреки това, благодарение на целостта на ендометриума, дори когато ендометриумът се отлепя по време на менструацията, не се образуват сраствания. Това се дължи на факта, че се отлепя само функционалният слой на ендометриума, докато базалният слой остава непокътнат и може бързо да се регенерира и възстанови.
II. Причини за вътрематочни сраствания
Етиологията на вътрематочните сраствания (IUA) обхваща предимно следните аспекти:
(1) Вътрематочни процедури, свързани с бременност: Проучвания показват, че 66,7% от вътрематочните сраствания възникват след аборт, 21,5% след раждане на термин, 2% след цезарово сечение и 0,6% след евакуация на хидатиформна мола.
(2) Травма на матката, несвързана с бременност. Примери за това са диагностичното кюретаж, миомектомия, полипектомия и поставяне на вътрематочна спирала.
(3) Вторична генитална туберкулоза при жени.
(4) Инфекция: Все още се спори дали хроничният или подострия ендометрит причиняват вътрематочни сраствания.
(5) Вродени аномалии на матката, особено септатна матка, при която повтарящите се спонтанни аборти са основната причина за вътрематочни сраствания, създавайки порочен кръг.
(6) Генетична предразположеност.
(7) Лигиране на маточните съдове, емболизация и лъчелечение на таза.
III. Клинични прояви след вътрематочни сраствания
Клиничната картина на вътрематочните сраствания (IUA) се основава на патологичните промени, които са тясно свързани с местоположението, типа, степента на вътрематочните сраствания и степента на увреждане на ендометриума. Проявите се разделят основно на три категории:
(1) Менструални нарушения: хипоменорея, аменорея.
(2) Циклични коремни болки и тежест в ректума.
(3) Усложнения при бременност: ранно или средно аборт, повтарящи се или хронични аборти, преносена бременност, извънматочна бременност, преждевременно раждане, вътрематочно умиране на плода и анормално имплантиране на плацентата.
(4) Вторична безплодие. Въпреки това, някои пациенти с вътрематочни сраствания не проявяват очевидни клинични симптоми, което налага бдителност по отношение на коварното начало на състоянието.
IV. Класификация и степен на вътрематочни сраствания
Въз основа на хистологичния тип се признават три патологични категории:
(1) Ендометриални сраствания.
(2) Миофиброзни сраствания.
(3) Съединителнотъканни сраствания.
V. Диагностициране на вътрематочни сраствания
(1) Хистеросалпингография (HSG): Преди хистероскопията, HSG е била основният метод за диагностициране на IUA. Приблизително 36% от случаите на IUA могат да бъдат окончателно диагностицирани чрез HSG.
(2) Трансвагинална сонография (TVS): TVS е ефективен метод за диагностициране на IUA. Тя служи като жизнеспособна неинвазивна алтернатива, когато HSG е противопоказана поради обструкция на маточната кухина. Честите ултразвукови характеристики на IUA включват плътни интраутеринни ехосигнали, прекъсвания в ендометриалната лигавица и разпръснати хипоехогенни области, пълни с течност.Литературните данни показват, че TVS има чувствителност от 52% за диагностициране на вътрематочни сраствания, със специфичност от само 11%.
(3) Сонохистерография (SHG): SHG комбинира трансвагинален ултразвук с интраутеринно инжектиране на физиологичен разтвор за откриване на сраствания. Доказано е, че нейната точност е сравнима с тази на HSG и превъзхожда тази на трансвагиналния ултразвук сам по себе си.
(4) Хистероскопия: Хистероскопията е най-точният метод за диагностициране на вътрематочни сраствания (IUA). Директният визуален преглед под хистероскопия не само изключва 30% от анормалните резултати от HSG, но и определя местоположението, обхвата, естеството и тежестта на срастванията.
VI. Лечение на вътрематочни сраствания
Целите на лечението на вътрематочни сраствания са възстановяване на нормалния обем и морфология на маточната кухина, предотвратяване на повторното образуване на сраствания, стимулиране на възстановяването и пролиферацията на ендометриума и възстановяване на фертилността. Възможните варианти за лечение включват:
(1) Наблюдение: Предпочитано при пациентки без значителни симптоми и без желание за бременност.
(2) Хистероскопска адхезиолиза: В момента това е най-често използваният подход, който предлага простота, безопасност, ефективно възстановяване на нормалната маточна кухина, подобрени менструални цикли и повишени шансове за бременност.
(4) Разделяне на срастванията под флуоресцентно наблюдение: Предпочитано за пациенти с тежки сраствания в цервикалния канал, предотвратява перфорацията на матката по време на хистероскопски процедури.
(5) Хистероскопска лизис на срастванията под наблюдение с абдоминален ултразвук.
(6) Сляпа дилатация и кюретаж: Преустановено поради високия процент на перфорация на матката и лошите терапевтични резултати.
(7) Хистероскопска адхезиолиза с рентгеноконтрастно боядисване: Намалява дискомфорта на пациентката, но остава незряла техника с несигурна ефикасност.
(8) Хистеректомия: Показана при тежки вътрематочни адхезии, причиняващи пълна обструкция на кухината; в момента се използва рядко.
(9) Други техники: Като ултразвуково направлявано промиване на маточната кухина с физиологичен разтвор. Поради ограничените данни, ефикасността остава неизвестна.Постоперативните резултати при вътрематочни сраствания варират значително. Проучванията сочат, че: 58%–98% възстановяват нормалната анатомична структура, 52%–88% възстановяват нормалния менструален цикъл след операцията, процентът на бременност при пациентки с безплодие е 29% преди и 54% след операцията, докато процентът на живородените деца при пациентки с повтарящи се спонтанни аборти е 18% преди и 69% след операцията.Прогнозата за вътрематочни сраствания, причинени от ендометриална туберкулоза, е лоша, с висок процент на рецидиви.
VIII. Предотвратяване на постоперативно повторение на вътрематочни сраствания
(1) Постоперативно поставяне на вътрематочно устройство (ВМУ) за 2–3 месеца, най-често медна спирала.
(2) Хормонална терапия: Понастоящем рутинно се прилагат 2–6 mg/ден естрадиол валерат в продължение на 22 дни до 3 месеца, с или без прогестоген през последната фаза.
(3) Постоперативно поставяне на Фоли катетър с балон, който се задържа за 3–10 дни. Проучванията показват, че този метод може да предложи малко по-добра превенция на срастванията в сравнение с вътрематочните спирали. Усложненията включват дискомфорт за пациентката, възходяща инфекция и потенциална исхемия на ендометриума от налягането на балона върху маточната стена, което може да наруши растежа на ендометриума.
(4) Вътрематочно приложение на хиалуронова киселина.