【Predogled primera】: Minilo je že tri leta, odkar je gospod Liu iz Yuyaoja v Ningboju prestal operacijo odstranitve pljučnega raka. Po operaciji je prejel ustrezno zdravljenje in se v zadnjih dveh letih počutil dobro. Vsake šest mesecev je opravljal kontrolne preglede, pri katerih ni bilo znakov ponovitve bolezni. Gospod Liu se je vrnil k svoji družini in nadaljeval normalno življenje, kot da bi temni oblak raka odpihnil veter in pustil komaj opazne sledi.Vendar se je ob koncu leta gospod Liu spet začel pritoževati nad bolečinami v hrbtu. Pripisoval jih je nedavnemu »hladnemu vremenu« in menil, da bo zadostovalo, če se bo toplo oblačil. Po nekaj mesecih trpljenja je prišla pomlad, vendar so bolečine v hrbtu ostale. Pred kratkim je začel občutiti čuden občutek, kot da hodi po vati. Njegova žena je postala zaskrbljena in ga je pozvala, naj poišče zdravniško pomoč.Bolnišnične preiskave so pokazale, da se je tumor razširil na njegove prsne vretence in stiska njegov hrbtenjačni mozeg. Zdravniki so vztrajali pri takojšnji operaciji. Ko je izvedel diagnozo, je starec Liu ponovno začutil, da se zbirajo temni oblaki, spremljani z gromom in bliskavicami. »Končano je. Tokrat je resnično konec,« je rekel.Kosti so med tremi najpogostejšimi mesti za metastaze malignih tumorjev. V preteklosti so tako medicinska stroka kot splošna javnost menili, da je konec življenja blizu, ko pride do metastaz v kosti. Mnogi bolniki so prostovoljno opustili nadaljnje zdravljenje.Literatura navaja, da imajo bolniki z metastazami v hrbtenici celo pri „kralju rakov“ – raku jeter – še vedno srednjo preživetost približno dve leti. Zato moramo pred zdravljenjem najprej v celoti razumeti metastaze v kosti pri tumorjih. Pojav metastaz v kosti ne pomeni, da je vsa upanja izgubljena. Izguba zaupanja v zdravljenje in dopuščanje, da se bolezen neovirano razvija, je napačno. Metastaze v kosti pri tumorjih lahko povzročijo vrsto povezanih simptomov, ki se skupaj imenujejo „dogodki, povezani s kostmi“.
【Mnenje strokovnjakov】Simptomi in tveganja kostnih metastaz tumorja
1. Bolečina
Lokalizirana bolečina je začetni simptom pri večini bolnikov s kostnimi metastazami. Simptomi se razlikujejo glede na mesto metastaz. Metastaze v okončinah se običajno kažejo kot lokalizirana bolečina v okončinah, ki jo je mogoče zamenjati z bolečino zaradi športnih poškodb.Metastaze v hrbtenici lahko povzročajo bolečine v vratu, ramenih ali spodnjem delu hrbta, ki jih je mogoče zamenjati za degenerativne bolezni, kot sta vratna spondiloza ali herniacija lumbalnega diska; metastaze v rebrih lahko povzročajo bolečine in občutljivost na določenih mestih prsnega koša, kar je mogoče zamenjati za bolezni, kot je kostokondritis. Skratka, bolečine, povezane z tumorji, so pogosto napačno diagnosticirane, kar vodi do zamude pri zdravljenju.V resnici ima bolečina, povezana s tumorji, nekatere značilne lastnosti. Na primer, nočna bolečina lahko nekatere bolnike zbudi iz spanja. Poleg tega nekateri bolniki s metastazami v hrbtenici občutijo poslabšanje bolečine med spremembami položaja, na primer ko se obrnejo v postelji ali vstanejo iz ležečega položaja. Skratka, bolniki z anamnezo malignih obolenj, pri katerih se pojavijo ti simptomi, jih morajo jemati resno in takoj poiskati zdravniško pomoč.
2. Patološke zlome
Spremembe kosti, ki jih povzročajo metastaze malignih tumorjev, se običajno razvrščajo v osteolitične, osteoblastične ali mešane. Najpogostejše so osteolitične spremembe, pri čemer se znaten delež osteoblastičnih sprememb sčasoma razvije v osteolitične spremembe.Ko pride do osteolitičnih sprememb, so zgodnji simptomi bolečina. Ko tumor prekorači prag strukturne celovitosti kosti, pride do zloma, ki ga spremlja huda bolečina in funkcionalna okvara na prizadetem območju. Posledice patoloških zlomov, ki jih povzročajo tumorji, se bistveno razlikujejo od posledic travmatskih zlomov.Patološke zlome, ki jih povzročajo tumorji, običajno povzročijo znatne kostne okvare. Tehnike, ki se običajno uporabljajo za travmatske zlome, kot so ročna redukcija in zunanja fikscija, so na splošno neučinkovite za patološke zlome, zato je pogosto potreben kirurški poseg.Tudi s kirurškim posegom konvencionalno kostno presaditev pogosto ne uspe doseči zraščanja na mestu zloma. Pogosto je potrebna protetična zamenjava, kar za pacienta pomeni znatno kirurško travmo in veliko finančno breme. Zato je zgodnje zdravljenje tumorjev, ki povzročajo uničenje kosti, ključnega pomena za preprečevanje patoloških zlomov.
3. Hiperkalcijemija
Maligni tumorji, ki metastazirajo v kosti, povzročajo osteolitično uničenje, sproščajo kalcij iz skeletne strukture in zvišujejo koncentracijo kalcijevih ionov v serumu nad 2,75 mmol/l. Hiperkalcijemija se ne kaže le v laboratorijskih izvidih, ampak lahko povzroča tudi simptome, kot so anoreksija, slabost, utrujenost in mišična šibkost.
4. Kompresija živcev
Hrbtenica je pogosto mesto za metastaze malignih tumorjev v kosti. Kot osrednja os človeškega skeleta hrbtenica ne podpira le trupa, ampak tvori tudi trden kostni kanal, ki ščiti občutljivo hrbtenjačo in hrbtenjačne živce. Zato metastaze v hrbtenici pogosto povzročajo simptome kompresije živcev.Simptomi, ki nastanejo zaradi kompresije hrbteničnih živcev, so podobni simptomom vratne spondiloze ali herniacije lumbalnega diska, ki povzroča kompresijo živčnih korenin. Ti se običajno kažejo kot izžarevajoča bolečina, odrevenelost, šibkost okončin in mišična atrofija v ustreznih okončinah. Ker je hrbtenjača osrednji živčni sistem, kompresija hrbtenjače povzroči motorične in senzorične motnje pod prizadetim segmentom, urinsko in fekalno inkontinenco, spolno disfunkcijo in potencialno paralizo.Ko pride do paralize, hitro sledijo povezane komplikacije, kot so razjede zaradi pritiska, aspiracijska pljučnica, cistitis in globoka venska tromboza v spodnjih okončinah. Znaten delež bolnikov na koncu podlegne komplikacijam, ki nastanejo zaradi paralize.Poleg fizičnega trpljenja paraliza običajno povzroči skoraj popolno izgubo sposobnosti za samostojno oskrbo. Preproste dejavnosti, kot so izhod na sonce ali nadzorovanje telesnih funkcij, postanejo nedosegljiv luksuz, hkrati pa predstavljajo veliko breme za družino bolnika.Na srečo se poškodba hrbtenjače, ki jo povzročijo metastaze malignega tumorja v hrbtenici, običajno razvija relativno počasi. Med tem procesom se hrbtenjača prilagaja in razvije toleranco. Mnogi bolniki, pri katerih je bila z MRI ugotovljena kompresija hrbtenjače, ne kažejo nobenih pomembnih simptomov. Če se bolezen odkrije pravočasno in se ustrezno zdravi, lahko nekateri bolniki izognejo končni paralizi.Vendar pa, ko bolniki začutijo šibkost v obeh spodnjih okončinah, otrplost ali motnje v delovanju mehurja/črevesja, to kaže na hudo kompresijo hrbtenjače. Brez takojšnjega posredovanja lahko pride do nepopravljive paralize.Strokovna mnenja: Diagnostični pristopi za kostne metastaze tumorjev Pljučni rak, rak dojke, rak ščitnice, rak prostate, karcinom ledvičnih celic in multipli mielom so rakave bolezni, ki pogosto metastazirajo v kosti. Kako lahko bolniki s temi tumorji spremljajo kostne metastaze?Celotno skeniranje kosti je pogosta metoda presejanja za kostne metastaze. Ocenjuje prisotnost metastaz z opazovanjem metabolizma radionuklidov v skeletnem sistemu in morfologije kostnega tkiva. PET-CT je druga pogosto uporabljena tehnika za odkrivanje širjenja tumorja. Ta preiskava ne le identificira potencialne kostne metastaze, ampak tudi oceni aktivnost primarnega tumorja in odkrije morebitne metastaze v organih.
Če se ugotovijo kostne metastaze, katere preiskave se uporabijo za oceno lokaliziranih metastaznih lezij? Rentgenski žarki so najbolj dostopno in ekonomično diagnostično orodje, ki omogoča določitev lokacije lezije, obsega uničenja kosti, strukturne integritete in prisotnosti patoloških zlomov. Računalniška tomografija (CT) omogoča podrobnejšo tridimenzionalno oceno značilnosti lezije v primerjavi z navadno radiografijo.Magnetna resonanca (MR) posebej preučuje razmerje med tumorsko lezijo in okoliškimi mehkimi tkivi. To vključuje, ali je lezija oblikovala maso mehkega tkiva, obseg prizadetosti sklepov in njeno razmerje z žilami in živci. Če so prisotne metastaze v hrbtenici, lahko MR natančno oceni stopnjo kompresije hrbtenjače in živčnih korenin.【Strokovna mnenja】Pristopi k zdravljenju kostnih metastaz tumorja
Napredek v medicinski tehnologiji je prinesel različne terapevtske strategije, prilagojene patološkemu tipu, lokaciji, stopnji in simptomatologiji kostnih metastaz.
1. Zdravljenje primarnega tumorja
Zdravljenje primarnega tumorja ostaja temeljno za obravnavo malignih kostnih metastaz. Celostni pristopi za zmanjšanje aktivnosti tumorja, zaviranje migracije in invazije celic ter zmanjšanje tumorja so bistveni za izogibanje fragmentarnemu zdravljenju in nenehnemu pojavljanju novih metastaznih mest.
2. Terapija za zaviranje kostne resorpcije