【Antevisão do caso】: Passaram-se três anos desde que o Sr. Liu, de Yuyao, Ningbo, foi submetido a uma cirurgia de ressecção de cancro do pulmão. Após a operação, recebeu tratamento adequado e tem-se sentido bem nos últimos dois anos. Tem feito check-ups semestrais, sem sinais de recorrência. O Sr. Liu regressou à sua família e retomou a sua vida normal, como se a nuvem negra do cancro tivesse sido levada pelo vento, sem deixar vestígios.No entanto, no final do ano, a dor nas costas do Sr. Liu voltou a aparecer. Ele atribuiu isso ao «clima frio» recente e achou que bastaria usar roupas mais quentes. Depois de aguentar vários meses, a primavera chegou, mas a dor nas costas persistiu. Recentemente, ele começou a sentir uma sensação estranha, como se estivesse a andar sobre algodão. A sua esposa ficou preocupada e insistiu para que ele procurasse um médico.Os exames hospitalares revelaram que um tumor tinha metastizado para as vértebras torácicas, comprimindo a medula espinhal. Os médicos insistiram em uma cirurgia imediata. Ao saber do diagnóstico, o velho Liu sentiu nuvens negras se formando mais uma vez, acompanhadas de trovões e relâmpagos. "Acabou. Desta vez acabou mesmo", disse ele.Os ossos estão entre os três locais mais comuns para metástase de tumores malignos. Historicamente, tanto a comunidade médica quanto o público em geral acreditavam que, uma vez ocorrida a metástase óssea, o fim da vida estava próximo. Muitos pacientes abandonavam voluntariamente o tratamento.Relatórios da literatura indicam que mesmo para o «rei dos cancros» — o cancro do fígado — os pacientes com metástases na coluna vertebral ainda têm uma sobrevida média de aproximadamente dois anos. Portanto, antes do tratamento, devemos primeiro compreender totalmente as metástases ósseas: a sua ocorrência não significa uma situação sem esperança. Perder a confiança no tratamento e permitir que a doença progrida sem controle é um equívoco. As metástases ósseas podem produzir uma série de sintomas relacionados, coletivamente denominados «eventos relacionados aos ossos».
【Perspectivas de especialistas】Sintomas e riscos da metástase óssea tumoral
1. Dor
A dor localizada é o sintoma inicial para a maioria dos pacientes com metástase óssea. Os sintomas variam dependendo do local da metástase. A metástase nos membros geralmente se apresenta como dor localizada nos membros, facilmente confundida com dor causada por lesões esportivas;As metástases na coluna vertebral podem causar dor no pescoço, ombro ou região lombar, que pode ser confundida com condições degenerativas como espondilose cervical ou hérnia de disco lombar; as metástases nas costelas podem causar dor e sensibilidade em áreas fixas da parede torácica, que podem ser confundidas com condições como costocondrite. Em resumo, a dor relacionada ao tumor é frequentemente diagnosticada incorretamente, levando a um atraso no tratamento.Na verdade, a dor relacionada a tumores apresenta certas características distintas. Por exemplo, a dor noturna pode acordar alguns pacientes durante o sono. Além disso, certos pacientes com metástases na coluna vertebral apresentam agravamento da dor durante mudanças posturais, como ao virar na cama ou ao levantar-se da posição deitada. Em resumo, pacientes com histórico de malignidade que desenvolvem esses sintomas devem levá-los a sério e procurar avaliação médica imediata.
2. Fraturas patológicas
As alterações ósseas causadas pela metástase de tumores malignos são normalmente classificadas como osteolíticas, osteoblásticas ou mistas. As alterações osteolíticas são as mais prevalentes, e uma proporção significativa das alterações osteoblásticas acaba por progredir para osteólise.Quando ocorrem alterações osteolíticas, as manifestações precoces incluem dor. Quando o tumor ultrapassa o limiar de integridade estrutural do osso, ocorre uma fratura, acompanhada de dor intensa e comprometimento funcional na área afetada. As consequências das fraturas patológicas induzidas por tumores diferem fundamentalmente das fraturas traumáticas.As fraturas patológicas causadas por tumores geralmente resultam em defeitos ósseos substanciais. As técnicas comumente empregadas para fraturas traumáticas, como redução manual e fixação externa, geralmente são ineficazes para fraturas patológicas, muitas vezes exigindo intervenção cirúrgica.Mesmo com intervenção cirúrgica, o enxerto ósseo convencional muitas vezes não consegue alcançar a união no local da fratura. A substituição protética é frequentemente necessária, acarretando trauma cirúrgico substancial e um encargo financeiro significativo para o paciente. Consequentemente, o tratamento precoce da destruição óssea induzida por tumor é fundamental para prevenir fraturas patológicas.
3. Hipercalcemia
Os tumores malignos que metastizam para os ossos causam destruição osteolítica, liberando cálcio do esqueleto e elevando as concentrações séricas de iões de cálcio acima de 2,75 mmol/L. A hipercalcemia se manifesta não apenas nos resultados laboratoriais, mas também pode induzir sintomas como anorexia, náusea, fadiga e fraqueza muscular.
4. Compressão nervosa
A coluna vertebral é um local comum para metástases ósseas malignas. Como eixo central do esqueleto humano, a coluna vertebral não só sustenta o tronco, mas também forma um canal ósseo rígido que protege a medula espinhal e os nervos espinhais vulneráveis. Consequentemente, a metástase espinhal frequentemente leva a sintomas de compressão nervosa.Os sintomas decorrentes da compressão do nervo espinhal assemelham-se aos da espondilose cervical ou hérnia discal lombar, causando compressão da raiz nervosa. Estes manifestam-se tipicamente como dor irradiada, dormência, fraqueza nos membros e atrofia muscular nos membros correspondentes. Como sistema nervoso central, a compressão da medula espinhal resulta em déficits motores e sensoriais abaixo do segmento afetado, incontinência urinária e fecal, disfunção sexual e potencialmente paralisia.Uma vez que a paralisia ocorre, complicações associadas surgem rapidamente, tais como úlceras de pressão, pneumonia por aspiração, cistite e trombose venosa profunda nos membros inferiores. Uma proporção significativa de pacientes acaba sucumbindo às complicações decorrentes da paralisia.Além do sofrimento físico, a paralisia geralmente resulta na perda quase total da capacidade de autocuidado. Atividades simples, como sair para tomar sol ou controlar as funções corporais, tornam-se luxos inatingíveis, ao mesmo tempo em que impõem um fardo pesado à família do paciente.Felizmente, a lesão medular causada pela metástase de um tumor maligno na coluna vertebral geralmente progride de forma relativamente lenta. Durante esse processo, a medula espinhal passa por um processo de adaptação e tolerância. Muitos pacientes diagnosticados com compressão medular por ressonância magnética não apresentam sintomas significativos correspondentes. Se detectada precocemente e tratada adequadamente, a paralisia pode ser evitada em alguns casos.No entanto, quando os pacientes apresentam fraqueza ou dormência nos membros inferiores, ou dificuldade com a função intestinal ou da bexiga, isso indica compressão significativa da medula espinhal. Sem intervenção imediata, pode ocorrer paralisia irreversível.【Perspectivas de especialistas】Abordagens diagnósticas para metástase óssea tumoral
Cancro do pulmão, cancro da mama, cancro da tiróide, cancro da próstata, carcinoma de células renais e mieloma múltiplo são todos cancros que «frequentemente» metastizam para os ossos. Como, então, os pacientes com esses tumores podem monitorizar a metástase óssea?A cintilografia óssea de corpo inteiro é um método comum de rastreio de metástases ósseas. Ela avalia a presença de metástases observando o metabolismo de radionuclídeos no tecido esquelético e avaliando a morfologia óssea. A PET-CT é outra técnica frequentemente utilizada para detectar a disseminação do tumor. Este exame não só identifica potenciais metástases ósseas, como também avalia a atividade do tumor no local primário e detecta metástases em órgãos.
Caso sejam identificadas metástases ósseas, quais exames revelam o estado das lesões ósseas localizadas? Os raios X representam o método de diagnóstico mais acessível e económico, permitindo a avaliação da localização da lesão, destruição óssea, integridade estrutural e presença de fraturas patológicas. A tomografia computadorizada (TC) fornece detalhes tridimensionais superiores em comparação com os raios X, permitindo uma observação mais precisa das lesões em todos os planos.A ressonância magnética (RM) examina especificamente a relação entre a lesão tumoral e os tecidos moles circundantes. Isso inclui se a lesão formou uma massa de tecido mole, a extensão do envolvimento articular e sua relação com vasos sanguíneos e nervos. Se houver metástases na coluna vertebral, a RM pode avaliar com precisão o grau de compressão na medula espinhal e nas raízes nervosas.【Perspetivas de especialistas】Abordagens de tratamento para metástases ósseas tumorais
Os avanços na tecnologia médica resultaram em estratégias terapêuticas distintas, adaptadas ao tipo patológico, localização, estágio e sintomas das metástases ósseas.
1. Tratamento do tumor primário
O tratamento do tumor primário continua a ser fundamental para o tratamento das metástases ósseas malignas. Abordagens abrangentes para reduzir a atividade tumoral, inibir a migração e invasão celular e diminuir a carga tumoral são essenciais para evitar tratamentos fragmentados e o surgimento incessante de novos locais metastáticos.
2. Terapia de inibição da reabsorção óssea