【Podgląd przypadku】: Minęły trzy lata od czasu, gdy pan Liu z Yuyao w Ningbo przeszedł operację usunięcia raka płuc. Po operacji otrzymał odpowiednie leczenie i przez ostatnie dwa lata czuł się dobrze. Co sześć miesięcy przechodził badania kontrolne, które nie wykazały żadnych oznak nawrotu choroby. Pan Liu powrócił do rodziny i wznowił normalne życie, jakby ciemna chmura raka została rozwiana przez wiatr, nie pozostawiając prawie żadnego śladu.Jednak pod koniec roku ból pleców pana Liu powrócił. Przypisywał go ostatnim „chłodnym temperaturom” i zakładał, że wystarczy założyć więcej warstw odzieży. Po kilku miesiącach znoszenia bólu nadeszła wiosna, ale ból pleców nie ustąpił. Ostatnio zaczął odczuwać dziwne uczucie, jakby chodził po watach. Jego żona zaczęła się martwić i namawiała go, aby zgłosił się do lekarza.Badania szpitalne wykazały, że guz dał przerzuty do kręgów piersiowych, uciskając rdzeń kręgowy. Lekarze nalegali na natychmiastową operację. Po poznaniu diagnozy stary Liu poczuł, że znów zbierają się czarne chmury, którym towarzyszą grzmoty i błyskawice. „To koniec. Tym razem naprawdę koniec” – powiedział.Kości należą do trzech najczęstszych miejsc przerzutów nowotworów złośliwych. W przeszłości zarówno środowisko medyczne, jak i opinia publiczna były zdania, że po wystąpieniu przerzutów do kości koniec życia jest bliski. Wielu pacjentów dobrowolnie rezygnowało z dalszego leczenia.Doniesienia literaturowe wskazują, że nawet w przypadku „króla nowotworów” – raka wątroby – pacjenci z przerzutami do kręgosłupa nadal mają średnią długość życia wynoszącą około dwóch lat. Dlatego przed rozpoczęciem leczenia musimy najpierw w pełni zrozumieć przerzuty nowotworowe do kości. Ich wystąpienie nie oznacza beznadziejnej sytuacji. Utrata wiary w leczenie i pozwolenie na niekontrolowany postęp choroby jest błędem. Przerzuty do kości mogą powodować szereg powiązanych objawów, określanych zbiorczo jako „zdarzenia związane z kościami”.
【Opinie ekspertów】Objawy i ryzyko związane z przerzutami nowotworowymi do kości
1. Ból
U większości pacjentów z przerzutami do kości początkowym objawem jest ból miejscowy. Objawy różnią się w zależności od miejsca przerzutów. Przerzuty do kończyn objawiają się zazwyczaj miejscowym bólem kończyn, który łatwo pomylić z bólem spowodowanym urazami sportowymi.Przerzuty do kręgosłupa mogą powodować ból szyi, barków lub dolnej części pleców, który można pomylić z chorobami zwyrodnieniowymi, takimi jak spondyloza szyjna lub przepuklina dysku lędźwiowego; przerzuty do żeber mogą powodować ból i wrażliwość w określonych obszarach klatki piersiowej, co można pomylić z chorobami takimi jak zapalenie chrząstki żebrowej. Podsumowując, ból związany z nowotworem jest często błędnie diagnozowany, co prowadzi do opóźnienia leczenia.W rzeczywistości ból związany z nowotworem wykazuje pewne charakterystyczne cechy. Na przykład ból nocny może budzić niektórych pacjentów ze snu. Ponadto niektórzy pacjenci z przerzutami do kręgosłupa odczuwają nasilenie bólu podczas zmiany pozycji ciała, np. podczas obracania się w łóżku lub wstawania z pozycji leżącej. Krótko mówiąc, pacjenci z historią nowotworów złośliwych, u których występują te objawy, powinni potraktować je poważnie i niezwłocznie zgłosić się do lekarza.
2. Złamania patologiczne
Zmiany kostne spowodowane przerzutami nowotworów złośliwych są zazwyczaj klasyfikowane jako osteolityczne, osteoblastyczne lub mieszane. Najczęściej występują zmiany osteolityczne, a znaczna część zmian osteoblastycznych ostatecznie przekształca się w osteolizę.W przypadku zmian osteolitycznych wczesnymi objawami jest ból. Gdy nowotwór przekroczy próg integralności strukturalnej kości, dochodzi do złamania, któremu towarzyszy silny ból i upośledzenie funkcji w dotkniętym obszarze. Konsekwencje złamań patologicznych wywołanych przez nowotwór różnią się zasadniczo od konsekwencji złamań urazowych.Złamania patologiczne spowodowane przez nowotwory zazwyczaj powodują znaczne ubytki kości. Techniki powszechnie stosowane w przypadku złamań urazowych, takie jak ręczne nastawianie i stabilizacja zewnętrzna, są zazwyczaj nieskuteczne w przypadku złamań patologicznych, często wymagających interwencji chirurgicznej.Nawet w przypadku interwencji chirurgicznej konwencjonalne przeszczepy kości często nie pozwalają na zrośnięcie się kości w miejscu złamania. Często konieczna jest wymiana protezy, co wiąże się z poważnym urazem chirurgicznym i znacznym obciążeniem finansowym dla pacjenta. W związku z tym wczesne leczenie zniszczenia kości spowodowanego nowotworem ma zasadnicze znaczenie w zapobieganiu złamaniom patologicznym.
3. Hiperkalcemia
Nowotwory złośliwe dające przerzuty do kości powodują osteolityczne zniszczenie, uwalniając wapń ze szkieletu i podnosząc stężenie jonów wapnia w surowicy powyżej 2,75 mmol/l. Hiperkalcemia objawia się nie tylko w wynikach badań laboratoryjnych, ale może również wywoływać takie objawy, jak anoreksja, nudności, zmęczenie i osłabienie mięśni.
4. Ucisk nerwów
Kręgosłup jest częstym miejscem występowania złośliwych przerzutów do kości. Jako centralna oś ludzkiego szkieletu, kręgosłup nie tylko podtrzymuje tułów, ale także tworzy sztywny kanał kostny chroniący wrażliwy rdzeń kręgowy i nerwy rdzeniowe. W związku z tym przerzuty do kręgosłupa często prowadzą do objawów ucisku nerwów.Objawy wynikające z ucisku nerwów rdzeniowych przypominają objawy spondylozy szyjnej lub przepukliny dysku lędźwiowego powodującej ucisk korzenia nerwowego. Zazwyczaj objawiają się one bólem promieniującym, drętwieniem, osłabieniem kończyn i zanikiem mięśni w odpowiednich kończynach. Jako centralny układ nerwowy, ucisk rdzenia kręgowego powoduje zaburzenia motoryczne i czuciowe poniżej dotkniętego odcinka, nietrzymanie moczu i kału, zaburzenia seksualne, a nawet paraliż.Po wystąpieniu paraliżu szybko pojawiają się związane z nim powikłania, takie jak odleżyny, aspiracyjne zapalenie płuc, zapalenie pęcherza moczowego i zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych. Znaczna część pacjentów ostatecznie umiera z powodu powikłań wynikających z paraliżu.Oprócz cierpienia fizycznego paraliż zazwyczaj powoduje niemal całkowitą utratę zdolności do samodzielnej opieki nad sobą. Proste czynności, takie jak wyjście na zewnątrz, aby skorzystać ze światła słonecznego, lub kontrolowanie funkcji organizmu stają się nieosiągalnym luksusem, a jednocześnie stanowią ogromne obciążenie dla rodziny pacjenta.Na szczęście uszkodzenie rdzenia kręgowego spowodowane przerzutami nowotworu złośliwego do kręgosłupa postępuje zazwyczaj stosunkowo powoli. W trakcie tego procesu rdzeń kręgowy ulega adaptacji i tolerancji. Wielu pacjentów, u których za pomocą rezonansu magnetycznego zdiagnozowano ucisk rdzenia kręgowego, nie wykazuje żadnych znaczących objawów. W przypadku wczesnego wykrycia i odpowiedniego leczenia w niektórych przypadkach można uniknąć paraliżu.Jednak gdy pacjenci doświadczają obustronnego osłabienia kończyn dolnych, drętwienia lub trudności z funkcjonowaniem jelit i pęcherza, oznacza to znaczny ucisk rdzenia kręgowego. Bez szybkiej interwencji może dojść do nieodwracalnego paraliżu.【Opinie ekspertów】Podejścia diagnostyczne w przypadku przerzutów nowotworowych do kości
Rak płuc, rak piersi, rak tarczycy, rak prostaty, rak nerkowokomórkowy i szpiczak mnogi to nowotwory, które „często” dają przerzuty do kości. W jaki sposób pacjenci z tymi nowotworami mogą monitorować przerzuty do kości?Skanowanie całego ciała jest powszechną metodą badania przesiewowego w kierunku przerzutów do kości. Pozwala ono ocenić obecność przerzutów poprzez obserwację metabolizmu radionuklidów w układzie kostnym i ocenę morfologii tkanki kostnej. PET-CT jest kolejną często stosowaną techniką wykrywania rozprzestrzeniania się nowotworu. Badanie to nie tylko pozwala zidentyfikować potencjalne przerzuty do kości, ale także ocenić aktywność nowotworu w miejscu pierwotnym i wykryć przerzuty do narządów.
W przypadku stwierdzenia przerzutów do kości, jakie badania stosuje się w celu oceny zlokalizowanych zmian przerzutowych? Rentgen jest najłatwiej dostępnym i najtańszym narzędziem diagnostycznym, umożliwiającym określenie lokalizacji zmiany, stopnia zniszczenia kości, integralności strukturalnej oraz obecności złamań patologicznych. Tomografia komputerowa (TK) zapewnia bardziej szczegółową trójwymiarową ocenę charakterystyki zmiany w porównaniu z radiografią prostą.Rezonans magnetyczny (MRI) pozwala zbadać w szczególności związek między zmianą nowotworową a otaczającymi tkankami miękkimi. Obejmuje to określenie, czy zmiana utworzyła masę tkanki miękkiej, stopień zajęcia stawów oraz jej związek z naczyniami krwionośnymi i nerwami. W przypadku przerzutów do kręgosłupa MRI pozwala dokładnie ocenić stopień ucisku na rdzeń kręgowy i korzenie nerwowe.【Opinie ekspertów】Podejścia terapeutyczne w przypadku przerzutów nowotworowych do kości
Postępy w technologii medycznej zaowocowały opracowaniem odrębnych strategii terapeutycznych dostosowanych do typu patologicznego, lokalizacji, stadium i objawów przerzutów do kości.
1. Leczenie guza pierwotnego
Leczenie guza pierwotnego pozostaje podstawą postępowania w przypadku złośliwych przerzutów do kości. Kompleksowe podejście terapeutyczne musi zmniejszać aktywność guza pierwotnego, hamować migrację i zdolności inwazyjne komórek nowotworowych oraz zmniejszać obciążenie nowotworowe. Zapobiega to fragmentarycznemu leczeniu i nieustannemu pojawianiu się nowych ognisk przerzutowych.
2. Terapia hamująca resorpcję kości