【Предварителен преглед на случая】: Изминаха три години, откакто г-н Лиу от Юяо, Нинбо, претърпя операция за отстраняване на рак на белия дроб. След операцията той получи подходящо лечение и се чувстваше добре през последните една-две години. На всеки шест месеца се подлагаше на прегледи, без да има признаци за рецидив. Г-н Лиу се върна при семейството си и възобнови нормалния си живот, сякаш тъмният облак на рака беше отнесен от вятъра, без да остави и следа.Но с наближаването на края на годината г-н Лиу отново започна да изпитва болки в гърба. Той ги приписа на „прекомерния студ“ напоследък и реши, че ще е достатъчно да се облича по-топло. След като издържа няколко месеца, пролетта дойде, но болките в гърба продължиха. Наскоро започна да изпитва усещане за плаване при ходене, сякаш стъпва по памук. Съпругата му усети, че нещо не е наред, и го прикани да потърси лекарска помощ.Болничните изследвания разкриха, че туморът е метастазирал в гръдните му прешлени, притискайки гръбначния му мозък. Лекарите настояха за незабавна операция. Когато научи диагнозата си, старият Лиу почувства, че отново се събират тъмни облаци, придружени от гръмотевици и мълнии. „Свърши. Този път наистина е свършило“, каза той.Костите са сред трите най-чести места за метастази на злокачествени тумори. Исторически погледнато, както медицинската общност, така и широката общественост са считали, че след като се появят костни метастази, краят на живота е близо. Много пациенти доброволно се отказват от по-нататъшно лечение.Литературните данни показват, че дори при „краля на раковите заболявания“ – рак на черния дроб – пациентите с метастази в гръбначния стълб все още имат средна продължителност на живота от около две години. Ето защо, преди да започнем лечение, трябва първо да разберем напълно костните метастази при туморите. Появата им не означава безнадеждна ситуация. Загубата на увереност в лечението и позволяването на болестта да прогресира безконтролно е погрешно. Костните метастази могат да предизвикат редица свързани симптоми, наричани общо „костни събития“.
【Експертни мнения】Симптоми и рискове от туморни костни метастази
1. Болка
Локалната болка е първоначалният симптом при повечето пациенти с костни метастази. Симптомите варират в зависимост от мястото на метастазите. Метастазите в крайниците обикновено се проявяват като локална болка в крайниците, която лесно може да бъде объркана с болка от спортни травми.Метастазите в гръбначния стълб могат да причинят болка във врата, раменете или долната част на гърба, която може да бъде сбъркана с дегенеративни състояния като цервикална спондилоза или лумбална дискова херния; метастазите в ребрата могат да причинят болка и чувствителност в определени области на гръдната стена, което може да бъде сбъркано със състояния като костохондрит. В обобщение, болката, свързана с тумори, често се диагностицира погрешно, което води до забавяне на лечението.В действителност болката, свързана с тумори, проявява определени отличителни характеристики. Например, нощната болка може да събуди някои пациенти от сън. Освен това, някои пациенти с метастази в гръбначния стълб изпитват засилване на болката при промяна на позата, например когато се обръщат в леглото или стават от легнало положение. Накратко, пациентите с анамнеза за злокачествени заболявания, които развиват тези симптоми, трябва да ги вземат на сериозно и да потърсят незабавна медицинска помощ.
2. Патологични фрактури
Костните промени, причинени от метастази на злокачествени тумори, обикновено се класифицират като остеолитични, остеобластични или смесени. Остеолитичните промени са най-разпространени, а значителна част от остеобластичните промени в крайна сметка прогресират до остеолиза.След появата на остеолитични промени, ранните прояви включват болка. Когато туморът наруши прага на структурната цялост на костта, настъпва фрактура, придружена от силна болка и функционално увреждане в засегнатата област. Последиците от туморните патологични фрактури се различават фундаментално от тези на травматичните фрактури.Патологичните фрактури, причинени от тумори, обикновено водят до значителни костни дефекти. Техниките, които обикновено се използват при травматични фрактури, като ръчно редуциране и външна фиксация, обикновено са неефективни при патологични фрактури и често се налага хирургична интервенция.Дори и при хирургична интервенция, конвенционалната костна трансплантация често не успява да постигне съединяване на мястото на фрактурата. Често се налага протезна замяна, което води до значителна хирургична травма и значителна финансова тежест за пациента. Следователно, ранното лечение на туморното разрушаване на костите е от първостепенно значение за предотвратяване на патологичните фрактури.
3. Хиперкалциемия
Злокачествените тумори, които метастазират в костите, причиняват остеолитична деструкция, освобождавайки калций от скелета и повишавайки концентрацията на калциеви йони в серума над 2,75 mmol/L. Хиперкалциемията се проявява не само в лабораторните резултати, но може да предизвика и симптоми като анорексия, гадене, умора и мускулна слабост.
4. Компресия на нервите
Гръбначният стълб е често място за метастази на злокачествени тумори в костите. Като централна ос на човешкия скелет, гръбначният стълб не само поддържа торса, но и образува твърд костен канал, който предпазва уязвимия гръбначен мозък и гръбначните нерви. Следователно, метастазите в гръбначния стълб често водят до симптоми на компресия на нервите.Симптомите, възникващи от компресия на гръбначния нерв, приличат на тези при цервикална спондилоза или лумбална дискова херния, причиняващи компресия на нервния корен. Те обикновено се проявяват като излъчваща болка, изтръпване, слабост в крайниците и мускулна атрофия в съответните крайници. Като централна нервна система, компресията на гръбначния мозък води до моторни и сензорни дефицити под засегнатия сегмент, уринарна и фекална инконтиненция, сексуална дисфункция и потенциална парализа.След като настъпи парализа, бързо следват свързани с нея усложнения, включително декубитални рани, аспирационна пневмония, цистит и дълбока венозна тромбоза в долните крайници. Значителна част от пациентите в крайна сметка умират от усложнения, възникнали в резултат на парализата.Освен физическото страдание, парализата обикновено води до почти пълна загуба на способността за самообслужване. Прости дейности като излизане на слънце или контролиране на телесните функции се превръщат в недостижим лукс, като същевременно налагат тежка тежест върху семейството на пациента.За щастие, увреждането на гръбначния мозък, причинено от метастази на злокачествен тумор в гръбначния стълб, обикновено прогресира сравнително бавно. По време на този процес гръбначният мозък претърпява адаптация и толерантност. Много пациенти, диагностицирани с компресия на гръбначния мозък чрез ЯМР, не проявяват съответни значителни симптоми. При ранна диагностика и подходящо лечение някои пациенти могат да избегнат евентуална парализа.Въпреки това, когато пациентите изпитат двустранна слабост в долните крайници, изтръпване или дисфункция на пикочния мехур/червата, това е признак за тежка компресия на гръбначния мозък. Без своевременна интервенция може да настъпи необратима парализа.【Експертни мнения】Диагностични подходи за туморни костни метастази
Ракът на белия дроб, ракът на гърдата, ракът на щитовидната жлеза, ракът на простатата, карциномът на бъбречните клетки и множествената миелома са ракови заболявания, които „често” метастазират в костите. Как тогава пациентите с тези тумори могат да наблюдават костните метастази?Сканирането на цялото тяло е често използван метод за скрининг на костни метастази. То оценява наличието на метастази чрез наблюдение на метаболизма на радионуклидите в скелетната система и оценка на морфологията на костната тъкан. PET-CT е друга често използвана техника за откриване на разпространението на тумора. Това изследване не само идентифицира потенциални костни метастази, но и наблюдава туморната активност в първичния сайт и открива метастази в органите.
Ако бъдат открити костни метастази, кои изследвания разкриват състоянието на локализираните костни лезии? Рентгеновите лъчи представляват най-достъпният и икономичен диагностичен метод, позволяващ оценка на местоположението на лезията, костната деструкция, структурната цялост и наличието на патологични фрактури. Компютърната томография (КТ) предоставя по-добри триизмерни детайли в сравнение с рентгеновите лъчи, позволявайки по-прецизно наблюдение на лезиите във всички равнини.Магнитно-резонансната томография (МРТ) специфично изследва връзката между туморната лезия и околните меки тъкани. Това включва дали лезията е образувала мека тъканна маса, степента на засягане на ставите и връзката ѝ с кръвоносните съдове и нервите. При наличие на метастази в гръбначния стълб, МРТ може да оцени точно степента на компресия на гръбначния мозък и нервните корени.【Експертни мнения】Подходи за лечение на туморни костни метастази
Напредъкът в медицинската технология доведе до разработването на различни терапевтични стратегии, съобразени с патологичния тип, местоположението, стадият и симптоматиката на костните метастази.
1. Лечение на първичния тумор
Лечението на първичния тумор остава фундаментално за лечението на злокачествени костни метастази. Комплексните подходи за намаляване на туморната активност, инхибиране на клетъчната миграция и инвазия и намаляване на туморната тежест са от съществено значение за избягване на фрагментирано лечение и непрестанното появяване на нови метастатични лезии.
2. Терапия за инхибиране на костната резорбция