Embora o parto natural ofereça inúmeros benefícios, certas gestantes não são adequadas para o parto vaginal, e a probabilidade de um parto vaginal bem-sucedido não é alta. I. «Fatores obstétricos» Referem-se a situações em que o parto vaginal é desaconselhável apenas devido às condições fisiológicas do feto e da mãe. Tais circunstâncias incluem: 1. Macrossomia Um feto é classificado como macrossômico quando seu peso atinge ou excede 4000 g, ou quando o diâmetro biparietal da cabeça fetal excede 9,5 cm.Um feto grande aumenta a probabilidade de intervenção cirúrgica durante o parto, podendo causar lesão do plexo braquial, fratura da clavícula, hemorragia intracraniana, distocia de ombro, asfixia neonatal ou até mesmo a morte.Para a mãe, podem ocorrer lacerações graves do canal de parto mole, ruptura uterina, fraturas do cóccix, incontinência urinária e incontinência fecal. Isso aumenta a probabilidade de parto cirúrgico e aumenta a suscetibilidade a infecções. A atonia uterina e o trabalho de parto prolongado podem levar à hemorragia pós-parto. Danos aos tecidos do assoalho pélvico podem causar prolapso uterino.
2. Apresentação fetal anormal
Geralmente refere-se a uma posição fetal incorreta dentro do útero após 30 semanas de gestação, mais comumente observada em gestantes com paredes abdominais frouxas e mulheres multíparas. As apresentações anormais incluem apresentações pélvicas, transversais, occipito-posteriores e faciais. A apresentação pélvica é a mais prevalente, enquanto a apresentação transversal representa o maior risco para a mãe e o bebé.A apresentação fetal anormal pode causar inércia uterina secundária, prolongando o trabalho de parto e muitas vezes exigindo intervenção cirúrgica. Isso aumenta o risco de lesões no canal de parto, hemorragia pós-parto e infecção. A compressão prolongada do canal de parto pela cabeça fetal pode resultar em necrose isquémica e descolamento, formando fístulas no trato genital. Se ocorrer obstrução do trabalho de parto e não for tratada prontamente, pode ocorrer ruptura uterina, representando um risco de vida para a mãe.A prolongação da segunda fase do trabalho de parto e o aumento da probabilidade de parto cirúrgico podem causar compressão prolongada da cabeça fetal, levando potencialmente a hemorragia intracraniana, sofrimento neonatal e asfixia neonatal. A compressão facial pode causar deformação facial, cianose e inchaço, particularmente perceptível ao redor dos lábios, prejudicando a capacidade de sucção. Casos graves podem envolver edema laríngeo, afetando a deglutição e a respiração.
3. Estreitamento ou inclinação pélvica materna
O estreitamento ou inclinação pélvica refere-se a diâmetros pélvicos anormalmente curtos ou anomalias estruturais, resultando numa cavidade pélvica menor do que o espaço necessário para a passagem da parte apresentada. Isto obstrui a descida da parte apresentada, impedindo a progressão do trabalho de parto.O estreitamento no plano da entrada da pelve pode causar apresentação fetal anormal, muitas vezes levando à inércia uterina secundária e trabalho de parto prolongado ou interrompido. O estreitamento no plano médio da pelve impede a rotação interna da cabeça fetal, causando aprisionamento prolongado no canal de parto. Isso comprime os tecidos moles, resultando em isquemia local, edema, necrose e descamação dos tecidos, podendo formar fístulas do trato genital pós-parto. A ruptura prematura das membranas e os procedimentos de parto assistido aumentam os riscos de infecção.A distocia obstrutiva grave, se não for tratada prontamente, pode precipitar uma ruptura uterina iminente ou completa, representando um risco de vida para a mãe. Para o bebé, pode causar sofrimento fetal ou mesmo a morte; o trabalho de parto prolongado, a compressão cefálica e a isquemia-hipoxia aumentam o risco de hemorragia intracraniana; os canais de parto estreitos exigem mais intervenções cirúrgicas, aumentando a probabilidade de lesões e infeções neonatais.
Estas condições podem ser identificadas antes do trabalho de parto natural. Após a confirmação, o médico informará a mãe que o parto vaginal não é aconselhável, sendo necessária uma cesariana.
II. Condições médicas
Certas condições médicas incomuns podem impedir o parto natural. Estas incluem:
4. Gravidez complicada por doença cardíaca
Isto representa uma complicação obstétrica grave e continua a ser uma das principais causas de mortalidade materna, com uma taxa de incidência de 0,5 a 1,5%.A gravidez aumenta o útero e o volume sanguíneo, colocando pressão adicional no coração. Durante o trabalho de parto, as contrações do útero e dos músculos esqueléticos em todo o corpo causam um aumento do fluxo sanguíneo para o coração. O aumento subsequente do volume sanguíneo circulante no pós-parto pode facilmente desencadear insuficiência cardíaca em uma condição cardíaca já comprometida. Ao mesmo tempo, a hipoxia crónica prolongada pode levar à restrição do crescimento intrauterino e ao sofrimento fetal.A capacidade das pacientes cardíacas de passar pela gravidez e pelo parto com segurança depende da função cardíaca, exigindo muita atenção a essa condição. As mulheres grávidas com essas condições devem escolher antecipadamente um método de parto adequado. Para aquelas com função cardíaca classe I-II, feto pequeno, posição fetal normal e condições cervicais favoráveis, pode-se considerar o parto vaginal sob monitoramento rigoroso.A cesariana eletiva é indicada para casos com feto pequeno, condições desfavoráveis do canal de parto ou classes III-IV de função cardíaca.Num contexto de insuficiência hepática, a hemorragia pós-parto, a hemorragia gastrointestinal e a infeção — desencadeadas por distúrbios da coagulação — acabam por conduzir à encefalopatia hepática e à síndrome hepatorrenal, constituindo uma das principais causas de mortalidade materna. A hepatite viral durante a gravidez pode resultar na transmissão vertical ao feto, com a hepatite B a apresentar uma taxa de transmissão materno-fetal notavelmente elevada. A hepatite viral está intimamente associada ao desenvolvimento da síndrome de Down.A hepatite viral durante o início da gravidez aproximadamente duplica a incidência de malformações fetais. As taxas de aborto espontâneo, parto prematuro, morte fetal, natimorto e mortalidade neonatal são significativamente elevadas. 6. Púrpura trombocitopénica idiopática Esta representa uma complicação obstétrica comum envolvendo distúrbios hematológicos. As manifestações pré-gravidez incluem tipicamente menorragia e sangramento gengival.
Para fetos diagnosticados com trombocitopenia concomitante durante a gravidez tardia, o parto vaginal é contraindicado para reduzir o risco de hemorragia intracraniana neonatal; recomenda-se a cesariana.
7. Hipertiroidismo
Em casos de agravamento do hipertiroidismo durante a gravidez tardia, a cesariana deve ser o principal método de parto após o tratamento ativo da condição subjacente para prevenir a crise tireotóxica.
8. Infecções geniturinárias graves
Condições como verrugas genitais, que podem causar trabalho de parto obstrutivo e representar um risco de infecção neonatal durante o parto, justificam a cesariana eletiva.
9. Diabetes mellitus gestacional
Aproximadamente 5% das mulheres grávidas desenvolvem diabetes gestacional, sendo o maior risco a macrossomia (grande peso ao nascer). Isso pode exigir o uso de fórceps ou extração a vácuo durante o parto natural.