Chociaż naturalny poród ma wiele zalet, niektóre przyszłe matki nie nadają się do porodu drogami natury, a prawdopodobieństwo pomyślnego porodu drogami natury nie jest wysokie. I. „Czynniki położnicze” Odnoszą się one do sytuacji, w których poród drogami natury jest niewskazany wyłącznie ze względu na stan fizjologiczny płodu i matki. Do takich okoliczności należą: 1. Makrosomia Płód klasyfikuje się jako makrosomiczny, gdy jego masa osiąga lub przekracza 4000 g lub gdy średnica dwuparietalna głowy płodu przekracza 9,5 cm.Duży płód zwiększa prawdopodobieństwo interwencji chirurgicznej podczas porodu, co może spowodować uszkodzenie splotu ramiennego, złamanie obojczyka, krwotok śródczaszkowy, dystocję barkową, niedotlenienie noworodka, a nawet śmierć.W przypadku matki mogą wystąpić poważne rany kanału rodnego, pęknięcie macicy, złamania kości ogonowej, nietrzymanie moczu i nietrzymanie stolca. Zwiększone prawdopodobieństwo porodu chirurgicznego zwiększa ryzyko infekcji. Atonia macicy i przedłużający się poród mogą prowadzić do krwotoku poporodowego. Uszkodzenie tkanek dna miednicy może następnie spowodować wypadnięcie macicy.
2. Nieprawidłowe ułożenie płodu
Ogólnie odnosi się do nieprawidłowego położenia płodu w macicy po 30 tygodniu ciąży, częściej obserwowanego u kobiet w ciąży z wiotką ścianą brzucha i kobiet wieloródek. Nieprawidłowe ułożenie obejmuje położenie miednicowe, poprzeczne, tylne i twarzą do przodu. Najczęściej występuje położenie miednicowe, natomiast położenie poprzeczne stanowi największe zagrożenie zarówno dla matki, jak i dziecka.Nieprawidłowe ułożenie płodu może powodować wtórną bezwładność macicy, przedłużając poród i często wymagając interwencji chirurgicznej. Zwiększa to ryzyko urazów miękkich dróg rodnych, krwotoku poporodowego i infekcji. Długotrwały ucisk miękkich dróg rodnych przez głowę płodu może spowodować martwicę niedokrwienną i odwarstwienie, tworząc przetoki dróg rodnych. Jeśli wystąpi utrudniony poród i nie zostanie on szybko opanowany, może dojść do pęknięcia macicy, co stanowi zagrożenie dla życia matki.Przedłużony drugi etap porodu i zwiększone prawdopodobieństwo porodu chirurgicznego mogą spowodować przedłużone uciskanie głowy płodu, potencjalnie prowadząc do krwotoku śródczaszkowego, zaburzeń czynnościowych noworodka i niedotlenienia noworodka. Ucisk twarzy może powodować deformację, sinicę i obrzęk skóry twarzy, szczególnie wyraźny wokół ust, upośledzając zdolność ssania. Ciężkie przypadki mogą obejmować obrzęk krtani, wpływający na połykanie i oddychanie.
3. Zwężenie lub nachylenie miednicy matki
Zwężenie lub nachylenie miednicy odnosi się do nieprawidłowo krótkich średnic miednicy lub anomalii strukturalnych, powodujących, że jama miednicy jest mniejsza niż przestrzeń wymagana do przejścia części prezentującej się. Utrudnia to opadanie części prezentującej się, hamując płynny przebieg porodu.Zwężenie w płaszczyźnie wejścia do miednicy może powodować nieprawidłowe ułożenie płodu, co często prowadzi do wtórnej bezwładności macicy i przedłużonego lub zatrzymanego porodu. Zwężenie w środkowej płaszczyźnie miednicy utrudnia wewnętrzny obrót głowy płodu, powodując przedłużone uwięzienie w kanale rodnym. Powoduje to ucisk tkanek miękkich, co prowadzi do miejscowego niedokrwienia, obrzęku, martwicy i złuszczania tkanek, potencjalnie powodując powstawanie przetok dróg rodnych po porodzie. Przedwczesne pęknięcie błon płodowych i poród operacyjny zwiększają ryzyko infekcji.Ciężka dystocja obturacyjna, jeśli nie zostanie szybko leczona, może spowodować zagrożenie pęknięciem macicy lub całkowite pęknięcie macicy, stwarzając zagrożenie życia matki. W przypadku niemowlęcia może to spowodować cierpienie płodu, a nawet śmierć; przedłużający się poród, ucisk głowy i niedokrwienie-niedotlenienie zwiększają ryzyko krwotoku śródczaszkowego; wąskie kanały rodne wymagają zwiększonej liczby interwencji chirurgicznych, co zwiększa prawdopodobieństwo urazów porodowych i infekcji u noworodków.
Stany te można rozpoznać przed porodem naturalnym. Po potwierdzeniu lekarz poinformuje matkę, że poród drogami natury jest niewskazany i konieczne jest wykonanie cesarskiego cięcia.
II. Schorzenia medyczne
Niektóre rzadkie schorzenia medyczne mogą uniemożliwić poród naturalny. Należą do nich:
4. Ciąża powikłana chorobą serca
Stanowi to poważne powikłanie położnicze i pozostaje główną przyczyną śmiertelności matek, z częstością występowania wynoszącą 0,5–1,5%.Ciąża powoduje powiększenie macicy i zwiększenie objętości krwi, co stanowi dodatkowe obciążenie dla serca. Podczas porodu skurcze macicy i mięśni szkieletowych w całym ciele powodują gwałtowny napływ krwi do serca. Wynikający z tego wzrost objętości krwi krążącej po porodzie może łatwo wywołać niewydolność serca u kobiet z już zaburzoną czynnością serca. Jednocześnie długotrwała przewlekła hipoksja może prowadzić do ograniczenia wzrostu wewnątrzmacicznego i zagrożenia życia płodu.Zdolność pacjentek kardiologicznych do bezpiecznego przejścia przez ciążę i poród zależy od funkcji serca, co wymaga zwrócenia szczególnej uwagi na ten stan. Kobiety w ciąży z takimi schorzeniami powinny z wyprzedzeniem wybrać odpowiednią metodę porodu. W przypadku kobiet z klasą czynnościową serca I–II, małym płodem, prawidłowym ułożeniem płodu i korzystnymi warunkami szyjki macicy można rozważyć poród drogami natury pod ścisłą obserwacją.W przypadkach małego płodu, niekorzystnych warunków w kanale rodnym lub klasy III–IV czynności serca wskazane jest planowe cięcie cesarskie.Na tle niewydolności wątroby krwotok poporodowy, krwawienie z przewodu pokarmowego i infekcja wywołana zaburzeniami krzepnięcia ostatecznie prowadzą do encefalopatii wątrobowej i zespołu wątrobowo-nerkowego, stanowiących główną przyczynę śmiertelności matek. Wirusowe zapalenie wątroby w czasie ciąży może skutkować pionowym przeniesieniem wirusa na płód, przy czym wirusowe zapalenie wątroby typu B charakteryzuje się szczególnie wysokim wskaźnikiem przenoszenia z matki na płód. Wirusowe zapalenie wątroby jest ściśle związane z występowaniem zespołu Downa.Wirusowe zapalenie wątroby we wczesnym okresie ciąży powoduje około dwukrotny wzrost częstości występowania wad rozwojowych płodu. Częstość poronień, przedwczesnych porodów, śmierci płodu, porodów martwych i śmiertelności noworodków jest znacznie podwyższona. 6. Idiopatyczna plamica małopłytkowa Jest to częste powikłanie położnicze związane z zaburzeniami hematologicznymi. Objawy przed ciążą obejmują zazwyczaj krwotoki miesiączkowe i krwawienia z dziąseł.
W przypadku płodów, u których w późnym okresie ciąży zdiagnozowano współistniejącą małopłytkowość, poród drogami natury jest przeciwwskazany w celu zmniejszenia ryzyka krwotoku śródczaszkowego u noworodka; zaleca się cesarskie cięcie.
7. Nadczynność tarczycy
W przypadku nasilenia nadczynności tarczycy w późnym okresie ciąży, po aktywnym leczeniu choroby podstawowej należy zastosować cesarskie cięcie jako podstawową metodę porodu, aby zapobiec kryzysowi tyreotoksycznemu.
8. Ciężkie infekcje układu moczowo-płciowego
Schorzenia takie jak brodawki narządów płciowych, które mogą powodować utrudnienia podczas porodu lub stwarzać ryzyko infekcji noworodka podczas porodu, uzasadniają wykonanie planowego cięcia cesarskiego.
9. Cukrzyca ciążowa
Około 5% kobiet w ciąży zapada na cukrzycę ciążową, której głównym zagrożeniem jest makrosomia (duża masa urodzeniowa). Może to wymagać użycia kleszczy lub próżnociągu podczas porodu drogami natury.