自然分娩には多くの利点がありますが、一部の妊婦には自然分娩が適しておらず、経膣分娩の成功率は高くありません。
一、「産科的要因」
これは単に胎児と妊婦の生理的状態により膣分娩が不適切な場合です。具体的には以下の状況が含まれます：
1、巨大児
胎児体重が4000g以上、または頭囲（頭頂後頭部間距離）が9.5cmを超える場合を巨大児と呼びます。胎児が大きいと、手術による分娩補助の機会が増え、胎児腕神経叢損傷、鎖骨骨折、頭蓋内出血、肩甲難産、新生児窒息、さらには死亡を引き起こす可能性があります。母体にとっては、重度の軟産道裂傷、子宮破裂、尾骨骨折、尿失禁、便失禁などを引き起こす可能性があり、手術分娩の確率が上昇し、感染リスクが高まります。子宮収縮不全や分娩経過の延長により、産後出血を引き起こしやすくなります。骨盤底組織の損傷により、後々子宮脱を引き起こす可能性があります。
2、胎位異常
一般的に妊娠30週以降に胎児が子宮内で正常な位置にない状態を指し、腹壁が緩んだ妊婦や経産婦に多く見られる。胎位異常には臀位、横位、後頭位、顔面位などがある。臀位が最も多く、横位は母体と胎児への危険性が最も高い。胎位異常は子宮収縮の減弱を招き、分娩経過を延長させるため、手術分娩が必要となる場合が多く、軟産道損傷を起こしやすく、産後出血や感染のリスクを高める。胎頭が長時間軟産道を圧迫すると、虚血性壊死・剥離が生じ、生殖器瘻を形成する可能性がある。阻産が発生した場合、適切な処置が遅れると子宮破裂を引き起こし、母体の生命を脅かす。第二産程の延長と手術分娩の機会増加により、胎児の頭部が長時間圧迫されると、頭蓋内出血、新生児苦痛、新生児窒息を引き起こす可能性があります。胎児の顔が圧迫されて変形し、顔面皮膚が青紫色に変色し腫脹し、特に口唇が顕著で、これにより吸啜に影響を及ぼし、重症化すると喉頭浮腫が発生し嚥下や呼吸に影響を及ぼす可能性があります。
3、妊婦の骨盤狭窄または傾斜
骨盤狭窄または傾斜とは、骨盤径が短すぎる、あるいは形態異常により骨盤腔が胎先露部が通過できる限界を下回り、胎先露部の下降を妨げ、分娩経過の円滑な進行に影響を及ぼす状態を指す。骨盤入口平面の狭窄の場合、胎位異常を起こしやすく、二次的な子宮収縮不全を引き起こし、分娩時間の延長や停滞を招く。中骨盤平面の狭窄の場合、胎頭の内旋運動を妨げ、胎頭が長時間産道に嵌頓（かんとう）することで軟組織を圧迫し、局所的な虚血・浮腫・壊死・剥離を引き起こし、産後に生殖器瘻（ろう）を形成する可能性がある。また、早期破水や手術的分娩補助は感染リスクを高める。重度の閉塞性難産は、適切な処置が遅れると子宮破裂の前兆を引き起こし、子宮破裂に至って母体の生命を脅かす。胎児にとっては胎児苦痛を引き起こし、死亡に至ることもある。分娩時間の延長、胎頭の圧迫、虚血性低酸素状態により頭蓋内出血を起こしやすくなる。産道の狭窄により手術的分娩の機会が増え、新生児の分娩外傷や感染が発生しやすくなる。
これらの状況は自然分娩前に検査で判明し、医師は産婦に経腟分娩が不適切であることを伝えます。この場合、帝王切開による分娩が必要となります。
二、「医学的疾患」
一部の妊婦が珍しい医学的要因により自然分娩が適さない場合です。具体的には：
4、妊娠合併心疾患
これは産科における重篤な合併症であり、現在も妊産婦死亡の主要原因です。発生率は0.5～1.5％。妊娠により子宮が拡大し、血液量が増加することで心臓への負担が増大します。分娩時には子宮および全身の骨格筋の収縮により大量の血液が心臓に流れ込み、産後の循環血液量の増加も相まって、病変のある心臓に心不全を引き起こしやすくなります。同時に、長期にわたる慢性的な酸素不足により、胎児の子宮内発育不全や胎児苦痛を引き起こす可能性があります。心臓病患者が妊娠・分娩を安全に乗り越えられるかは心臓機能に依存するため、この疾患には特に注意が必要である。
該当する疾患を持つ妊婦は事前に適切な分娩方法を選択すべきである。心機能Ⅰ－Ⅱ度で胎児が小さく、胎位が正常、子宮頸管状態が良好な場合は、厳重な監視下での経腟分娩が検討できる。胎児が小さく、産道条件が不良、または心機能Ⅲ－Ⅳ級の場合は、すべて予定帝王切開を選択すべきである。
5、重症肝炎
妊娠期重症肝炎の症状には、食欲減退、油脂類への嫌悪感、頻繁な嘔吐、腹部膨満感があり、その後、倦怠感、皮膚黄染、尿の濃黄色化、消化管出血、腹水、意識混濁、嗜眠などが現れる。肝機能不全を基盤に、凝固機能障害による産後大出血・消化管出血・感染症などを誘因として、最終的に肝性脳症や肝腎症候群を引き起こし、妊産婦死亡の主要原因の一つとなる。妊娠中のウイルス性肝炎は垂直感染により胎児へ伝播し、特にB型肝炎の母子感染率が高い。ウイルス性肝炎はダウン症候群の発症と密接に関連している。妊娠初期にウイルス性肝炎を発症した場合、胎児奇形の発生率は約2倍に上昇する。流産、早産、死胎、死産、新生児死亡率も顕著に増加する。
6、特発性血小板減少性紫斑病
本疾患は産科における血液系合併症として頻度が高い。妊娠前の症状として月経過多、歯肉出血などが認められる。
妊娠後期に胎児の血小板減少症が確認された場合、新生児の頭蓋内出血リスクを低減するため、経腟分娩は避け、帝王切開を選択すべきである。
7、甲状腺機能亢進症
妊娠後期に甲状腺機能亢進症が悪化した場合、基礎疾患の積極的治療と並行し、甲状腺クリーゼ予防のため帝王切開を第一選択とする。
8、重度の生殖器感染症
尖圭コンジローマなど、産道閉塞や分娩経路による新生児感染のリスクがある場合は、帝王切開を第一選択とする。
9、妊娠糖尿病
妊娠女性の約5％に発症する妊娠糖尿病は、巨大児分娩リスクが最大の脅威である。自然分娩時には鉗子や吸引分娩器具の使用が必要となる可能性がある。